Lasten syövät

Lasten leukemian oireet voivat olla monenlaisia. Usein oireet saattavat sopia muihinkin sairauksiin, minkä takia leukemian diagnosoiminen voi joskus kestää pidempään.

Tavallisimpia leukemian ensioireita ovat anemiasta johtuva kalpeus ja väsymys sekä iholla näkyvät verenvuodot ja mustelmat. Leukemiasolujen lisääntyminen häiritsee normaalien solujen tuotantoa, minkä seurauksena veressä olevien punasolujen määrä vähenee. Tästä seuraa usein anemia. Iholla näkyvät verenvuodot johtuvat puolestaan siitä, että leukemiaa sairastavan lapsen veressä on tavallista vähemmän verihiutaleita.

Leukemiaa sairastavalla lapsella saattaa olla yleisoireena lämpöilyä, tulehdusoireita tai sitkeitä, huonosti paranevia tulehduksia.

Suunnilleen joka kolmannella leukemiaa sairastavalla lapsella on kipuja luissa tai nivelissä. Useimmiten kivut ovat jaloissa tai selässä. Kivut saattavat vaikeuttaa lapsen liikkumista tai saada hänet välttämään liikkumista. Toisinaan epäily leukemiasta herää juuri luu- ja niveloireiden takia.

Lasten leukemian aiheuttajaa ei tunneta.

Se kuitenkin tiedetään, että ionisoiva säteily aiheuttaa leukemiaa myös lapsille. Myös ympäristötekijöillä oletetaan olevan vaikutusta leukemian syntyyn.

Tutkijat ovat huomanneet, että lasten leukemia saattaa saada alkunsa jo kohdussa. Valtaosa tällaisesta vastasyntyneiden piilevästä leukemian esiasteesta ei kuitenkaan kehity koskaan varsinaiseksi leukemiaksi, vaan lisäksi tarvitaan jokin toinen tekijä, joka laukaisee syövän kehittymisen. Yksi tällainen tekijä saattaa olla jokin tulehdus.

Lasten leukemian perinnöllisyys

Lasten leukemia ei varsinaisesti periydy.

Perinnöllisillä tekijöillä on kuitenkin merkitystä lasten akuutin lymfaattisen leukemian synnyssä siinä mielessä, että tiettyihin perinnöllisiin sairauksiin ja syöpäalttiusoireyhtymiin liittyy tavallista suurempi riski sairastua leukemiaan.

Jos epäillään leukemiaa, lapselta otetaan verinäytteitä ja luuydinnäyte. Yhdessä ne varmistavat diagnoosin.

Leukemiaa sairastavan lapsen verinäytteistä voi löytyä anemiaa, granulosytopeniaa eli jyvässolukatoa sekä tavallista vähemmän verihiutaleita (trombosytopenia). Veren valkosolujen (leukosyyttien) määrä saattaa puolestaan olla minkälainen tahansa. Yleensä osa valkosoluista on pahanlaatuisia blasteja, mutta aina nämä blastisolut eivät ole vielä siirtyneet luuytimestä verenkiertoon.

Leukemioita on monia eri tyyppejä. Akuutit leukemiat syntyvät melko nopeasti ja krooniset hitaasti.

Lasten leukemiat ovat yleensä akuutteja. Ne jaetaan lymfaattisiin (ALL) ja myelooisiin (AML) leukemioihin.
Useimmilla leukemiaa sairastavilla lapsilla on ALL. ALL esiintyy tavallisimmin 2–8-vuotiailla lapsilla, ja sen ilmaantuvuus on suurinta kolmen-neljän vuoden iässä. Sairautta löytyy myös muun ikäisiltä lapsilta.

Akuutti lymfaattinen leukemia jaetaan alaryhmiin taudin uusiutumisriskin mukaan: matalan riskin ryhmään, keskikokoisen riskin ryhmään ja korkean riskin ryhmään. Luokittelun tulos vaikuttaa leukemian hoidon valintaan.

Akuutissa lymfaattisessa leukemiassa nykyisten kansainvälisten kriteerien mukaisesti riskiluokitukseen vaikuttaa valkosolujen määrä diagnoosihetkellä, blastisolujen immunofenotyyppi (B- vai T-soluinen tauti), potilaan ikä, leukemiablastien tietyt molekyyligeneettiset piirteet sekä hoitovaste neljän viikon mittaiseen alkuhoitoon. Pienin uusiutumisriski on, jos potilaan ikä on alle 10 vuotta, valkosolujen määrä on alle 50 x 10e9/l), blasteissa ei ole huonon ennusteen geneettisiä löydöksiä ja hoitovaste alkuhoitoon on niin hyvä, että mitattavissa olevaa jäännöstautia ei enää neljän viikon hoidon jälkeen havaita.

Myelooisessa leukemiassa riskiluokitukseen vaikuttaa myös leukemiablastien kromosomisto, mutta eniten kuitenkin hoitovaste kahteen ensimmäiseen hoitokuuriin.

Lasten leukemian hoidon tavoitteena on tuhota kaikki leukemiasolut ja saada tauti paranemaan täydellisesti. Akuuttia leukemiaa hoidetaan pääasiassa solusalpaajilla, mutta vaikeimmissa tautimuodoissa tarvitaan myös kantasolujensiirtoa, johon voi liittyä myös sädehoitoa.

Yleensä hoidot tehoavat hyvin. Myelooisen leukemian hoito kestää noin puoli vuotta ja on kuuriluontoista. ALL:n hoito kestää sen sijaan reilut kaksi vuotta, koska hoitotuloksen varmistamiseen tarvitaan pitkä ylläpitohoito.

Solunsalpaajat

Ennen solunsalpaajahoidon aloittamista hoidetaan mahdollinen vaikea anemia ja trombosytopenia sekä hankalat yleisinfektiot.

Akuutin lymfaattisen leukemian (ALL) lääkehoito jakautuu matalan riskin potilailla: induktiovaiheeseen, vakiintumisvaiheeseen ja ylläpitovaiheeseen. Keskiriskin potilaiden hoidossa käytetään lisäksi myöhäistä tehostusvaihetta. Korkean riskin potilaat saavat induktiohoidon jälkeen niin sanottuja blokkikuureja tai immunologista hoitoa ja osa potilaista tarvitsee kantasolujensiirron.
Lääkehoidon alkuvaiheen tavoitteena on saada valkosolujen esiasteet eli blastit häviämään ja luuytimen normaali toiminta käynnistymään uudelleen. Tämä niin sanottu induktiovaihe kestää noin kuukauden ajan, ja siinä käytetään erilaisia solunsalpaajia. Lapsi on ensimmäisten hoitoviikkojen aikana paljon sairaalassa osastohoidossa.

Keskushermostoa suojaavan veri–aivoesteen takia kaikki solunsalpaajat eivät pääse tunkeutumaan keskushermostoon. Tällöin on mahdollista, että leukemiasolut pääsevät jakautumaan ja tuottamaan uusia pahanlaatuisia soluja selkäydinnesteeseen, vaikka tautisolut on saatu kuriin verestä ja luuytimestä. Hoidon vakiintumis- eli konsolidaatiovaiheessa tavoitteena on hoitaa ennaltaehkäisevästi keskushermostoa, jotta leukemia ei pääsisi uusiutumaan. Lasten keskushermoston konsolidaatiossa käytetään yhdistelmäsolunsalpaajahoitoa. Aikaisemmin leukemian uusiutumisen ehkäisyssä käytettiin myös kallon sädehoitoa.

Tietyissä riskiryhmissä akuuttia lymfaattista leukemiaa sairastavalle lapselle annetaan myös myöhäistä tehostushoitoa. Hoitona käytetään alkuhoidon kaltaista voimakasta solunsalpaajajaksoa, mutta hoitokokonaisuus vaihtelee riskiluokasta toiseen.

Myöhäistä tehostusvaihetta seuraa hoidon viimeinen vaihe, ylläpitovaihe. Tällöin hoitoon kuuluvat suun kautta annettavat solunsalpaajat ja joskus myös selkäydinnesteeseen muutaman viikon välein annettava solunsalpaajalääkitys.

Akuuttia myelooista leukemiaa (AML) hoidetaan yhdistelmäsolunsalpaajahoidoilla, jota annetaan vahvoina lyhyinä kuureina..

Akuutin leukemian hoito on raskasta. Hoidon yhteydessä voi esiintyä vaikeita tulehduksia ja muita sivuvaikutuksia.

Kantasolujensiirto

Jos leukemia uusiutuu tai sen uusiutumisen todennäköisyys on suuri, leukemiaa sairastavalle lapselle annetaan niin voimakkaita solunsalpaajahoitoja ja eräissä tapauksissa myös koko kehon sädehoitoa, että hänen oma luuytimensä tuhoutuu pysyvästi.

Voimakkaan hoidon jälkeen lapselle siirretään terveeltä luovuttajalta peräisin olevia kantasoluja, joiden avulla luuytimen normaali toiminta pyritään palauttamaan. Siirretyt kantasolut käynnistävät verisolujen tuotannon lapsen luuytimessä yleensä 2–3 viikon kuluttua, mutta koko elimistön ja erityisesti sen puolustusjärjestelmän toipuminen vie joskus vuosia. Kantasolusiirtoihin voi liittyä komplikaatioita.

Sädehoito

Sädehoito aiheuttaa lapselle usein myöhäisvaikutuksia. Siksi pään sädehoito pyritään  korvaamaan isoilla annoksilla keskushermostoon hyvin tunkeutuvia solunsalpaajia.

Leukemiaa sairastaneita lapsia seurataan yleensä noin kymmenen vuotta hoitojen loppumisen jälkeen tai kunnes he ovat aikuisia. Kahden ensimmäisen vuoden ajan seuranta on tiivistä, ja siinä käytetään apuna verikokeita. Luuydinnäytteitä tutkitaan vain, jos veriarvoissa tai lapsen voinnissa on jotakin huolen aihetta. Kolmantena seurantavuotena käyntien ja verikokeiden välit pitenevät.

Viiden vuoden jälkeen siirrytään seuraamaan syövän myöhäisvaikutuksia. Tätä seurantaa jatketaan hoitavassa sairaalassa vuoden tai kahden vuoden välein aikuisikään asti. Aikuisiän seuranta suunnitellaan yksilöllisesti mahdollisten myöhäisvaikutusten riskin mukaan. Suuri osa leukemiapotilaista siirtyy tässä vaiheessa perusterveydenhuollon seurantaan.

Kantasolujensiirron saaneiden lasten seuranta on vieläkin tiiviimpää ja näiltä potilailta seurataan myös luuydinnäytteitä ainakin vuoden ajan.

Suurin osa leukemiaan sairastuneista lapsista paranee. Akuuttiin lymfaattiseen leukemiaan sairastuneista suomalaislapsista jo lähes 90 prosenttia paranee. Akuuttiin myelooiseen leukemiaan sairastuneista lapsistakin jo noin kolme neljästä paranee pysyvästi. Poikkeuksen muodostavat Downin oireyhtymää sairastavat lapset, joiden ennuste AML:ssa on selvästi parempi.

Tutkimusten mukaan ALL:ssa induktiovaiheen hoitovaste eli jäännöstaudin määrä induktiovaiheen lopussa sekä konsolidaatiovaiheen lopussa vaikuttaa voimakkaimmin lapsen ennusteeseen parantua leukemiasta. Eli lapsen ennuste on sitä parempi, mitä paremmin alkuvaiheen hoito tehoaa. Nykyisessä ALL:n hoito-ohjelmassa  lopullinen hoito-ohjelma määräytyy jäännöstautimäärityksen perusteella.

Hoitovasteella on suuri merkitys myös AML:n ennusteen kannalta. Jos hoitovaste ei ole kahden kuurin jälkeen riittävä, potilaalle tehdään kantasolujensiirto, mikäli sopiva luovuttaja löytyy.

Lasten aivokasvainten oireet vaihtelevat kasvaimen koon, sijainnin ja kasvunopeuden mukaan. Hyvänlaatuiset kasvaimet voivat olla pitkään oireettomia, eikä tyypillisiä oireita välttämättä tule lainkaan.

Pikkuaivoissa ja aivojen keskialueella sijaitsevien kasvainten tyypillisiä oireita ovat aamuisin esiintyvä päänsärky ja oksentelu. Jos aivokasvain on suuri tai se tukkii aivo-selkäydinnesteen kiertoa, aivoissa tulee ahdasta. Nestekierron häiriytyessä aivokammiot laajenevat ja kallonsisäinen paine nousee, mikä aiheuttaa oireita erityisesti aamuisin.

Paineen nousun takia pienten lasten pään koko voi kasvaa. Pitkään koholla ollut kallonsisäinen paine voi aiheuttaa aamupainotteisen päänsäryn ja oksentelun lisäksi väsymystä, tasapainovaikeuksia, vaurioita näköhermoon sekä heikentää näöntarkkuutta ja supistaa näkökenttää.

Aivokasvain voi aiheuttaa lisäksi paikallisia oireita sen mukaan, mille aivojen alueelle se on kasvanut. Tällöin lapsella voi olla epävarmuutta, eroa oikean ja vasemman puolen välillä toiminnoissa, epilepsiakohtauksia, kasvuhäiriö, näköhäiriöitä, karsastusta, nielemisvaikeuksia, halvaantumista, kävelyvaikeuksia tai kouristuksia.

Mahdollisia oireita ovat:

• Näköhermon alue
• Näön heikentyminen, näkökentän puutoksia
• Aivolisäkkeen alue
• Hormonitoiminnan säätelyn häiriöt, kuten kasvun taittuminen tai kiihtyminen, kilpirauhasen vajaatoiminta, lisämunuaiskuoren vajaatoiminta
  Aivokuori
  Epileptiset kohtaukset
• Motorinen aivokuori
• Vastakkaisen puolen raajojen halvausoireet
• Tuntoaivokuori
• Puutumis- ja tuntohäiriöt
• Pikkuaivot
• Liikunnan haparointi, ataksia ja tasapainovaikeudet
• Aivorunko
• Kaksoiskuvat, karsastus, suupielen roikkuminen, nielemisvaikeudet, tasapainon vaikeudet, raajojen heikkous tai halvausoireet, harvinaisena myös toiminnanohjauksen ongelmat ja hahmotusongelmat
• Selkäydin
• Raajojen kipu, tuntohäiriöt, halvausoireet, rakon ja suolen toimintahäiriöt

Lasten syöpien syyt ovat pääosin tuntemattomia. Elintavoilla ja ympäristötekijöillä ei ole samanlaista merkitystä kuin aikuisten syövissä, sillä ne eivät ole ehtineet vielä vaikuttaa lapseen.

Yleisin selitys lasten syövän synnylle on ns. kahden iskun teoria. Sen mukaan sikiön solukossa tapahtuu ensin jokin muutos, joka ei vielä aiheuta varsinaista pahanlaatuista kasvua mutta kuitenkin altistaa sille. Syntymän jälkeen lapsen solut tarvitsevat jonkin toisen tapahtuman, jonka seurauksena syöpä syntyy.

Perinnöllisyys

Perinnöllisyys on osittain lasten syöpää selittävä tekijä. On arvioitu, että noin joka kymmenennen lasten syövän taustalla on perinnöllinen syöpäalttius. Myös tiettyihin periytyviin oireyhtymiin kuuluu tavallista suurempi riski sairastua syöpään.

Jos lapsen oireet viittaavat aivokasvaimeen, ensiksi tehdään huolellinen kliininen tutkimus ja tutkitaan myös silmänpohjat. Näköhermon pään turvotus viittaa kohonneeseen aivopaineeseen.

Seuraavaksi lapselle tehdään pään kuvantamistutkimuksia. Tietokonetomografiakuvauksen avulla kasvain voidaan paikantaa hyvin. Magneettikuvaus täydentää tietokonetomografiaa, sillä sen avulla aivojen eri osat näkyvät vieläkin tarkemmin.

Tarkka diagnoosi saadaan tehtyä kasvaimesta otetun näytteen eli biopsian avulla. Aina biopsiaa ei kuitenkaan ole mahdollista ottaa.

Aivokasvaimet luokitellaan histologisen eli mikroskooppisen rakenteensa mukaan neljään eri luokkaan (luokat I–IV). Kasvainsolut jakaantuvat yleensä sitä nopeammin, mitä suurempi luokka on.

Luokka I

Kasvain on hyvänlaatuinen ja kasvaa hitaasti. Se rajautuu aivokudokseen niin tarkasti, että se on usein mahdollista leikata kokonaan pois. Usein kasvain painaa aivokudosta tai siirtää sitä, mutta ei kasva aivokudokseen. Useimmat potilaat paranevat, jos kasvain saadaan poistettua kokonaan.

Luokka 2

Kasvain voi tunkeutua aivokudokseen, joten sitä ei yleensä pysty leikkaamaan kokonaan pois. Kasvain uusiutuu melko herkästi.

Luokka 3

Kasvain tunkeutuu aivokudokseen, joten sitä ei yleensä pysty leikkaamaan kokonaan pois. Kasvain on epätarkkarajainen, eikä sen ero terveeseen aivokudokseen ole selvä. Kasvain uusiutuu erityisen herkästi.

Luokka 4

Kasvain suurenee nopeasti. Se tunkeutuu aivokudokseen, joten sitä ei yleensä pysty leikkaamaan kokonaan pois.

Lasten aivokasvainten hoito muodostuu yleensä leikkauksesta, johon toisinaan liitetään säde- ja solunsalpaajahoito.

Leikkaus

Aivokasvainten hoidon tärkein yksittäinen osa on leikkaus. Useimmiten lasten aivokasvain pystytään leikkaamaan ja poistamaan ainakin osittain. Kaikkia aivojen alueiden kasvaimia ei ole kuitenkaan mahdollista poistaa. Jos kasvaimen täydellinen poistaminen ei onnistu ensimmäisessä leikkauksessa, joskus sitä voidaan yrittää uudestaan muiden hoitojen jälkeen.

Usein kasvaimen osittaisestakin poistosta on hyötyä. Sen ansiosta kallonsisäinen paine laskee, paikallinen puristus vähenee, uusiutumiseen kuluva aika pitenee ja liitännäishoidon edellytykset paranevat. Joissakin tapauksissa sädehoitoa voidaan siirtää myöhemmäksi.

Leikkaukseen vaikuttavat kasvaimen sijainnin lisäksi sen oletettu kasvunopeus sekä lapsen vointi. Jos kasvain on sijaintinsa puolesta vaikea poistaa, usein joudutaan valitsemaan leikkauksen aiheuttamien toimintahäiriöiden ja hoidon pitkäaikaistulosten välillä.

Ei ole tavatonta, että ennen leikkausta normaalilta vaikuttava lapsi menettää leikkauksessa osan kyvyistään. Tämän takia laajemman leikkauksen tekemistä saatetaan joskus viivästyttää siihen asti, kunnes kasvain aiheuttaa näkyviä oireita.

Sädehoito

Jos pahanlaatuiseksi luokiteltavaa kasvainta ei saada leikattua kokonaan pois, kasvaimen jäännökset pyritään tuhoamaan sädehoidolla. Jos mahdollista, sädehoito aloitetaan kuitenkin vasta silloin, kun lapsi on vähintään 3–5-vuotias, koska tätä nuoremmille lapsille sädehoito aiheuttaa pysyviä vaurioita kehitykseen. Usein sädehoidon lykkääminen onnistuu intensiivisen solunsalpaajahoidon avulla.

Sädehoito aloitetaan, kun lapsi on toipunut leikkauksesta. Usein sädehoitoon liitetään sen tehoa voimistavaa lääkettä ja tarvittaessa kortikosteroidia, mikäli potilaalla on oireita aivojen turvotuksesta.

Oireiden hoito: Sädehoitoa käytetään myös palliatiivisena hoitona, kun tarkoituksena on lievittää lapsen oireita.

Solunsalpaajat

Solunsalpaajahoito on olennainen osa useimpien pahanlaatuisten aivokasvainten hoitoa. Useimmiten käytetään yhdistelmäsolunsalpaajahoitoa, mutta hoitojaksojen määrä ja pituudet vaihtelevat syöpätyypin ja riskiryhmän mukaan.

Kantasolujensiirto

Jos aivokasvain on erityisen aggressiivinen tai sädehoitoa ei haluta käyttää lapsen iän takia, hoitona voidaan käyttää niin sanottua jättihoitoa ja kantasolusiirtoa. Jättihoidossa lapselle annetaan niin voimakas annos solunsalpaajia, että lapsen oma luuydin tuhoutuu kokonaan. Hoidon jälkeen luuytimen toiminta palautetaan kantasolujen siirrolla eli aiemmin talteen kerätyillä omilla soluilla.

Oireiden hoito

Oireenmukaisista lääkkeistä kortikosteroidit vähentävät aivojen turvotusta, mikä lievittää esimerkiksi pahoinvointia ja päänsärkyä.

Lapsen aivot kuvataan yleensä 3–6 kuukauden kuluttua leikkauksesta ja sitten muutaman kerran 0,5–1 vuoden välein. Pitkäaikaisseurannassa kuvausten väli on 1–3 vuotta. Yleensä magneettikuvauksilla toteutettavaa seurantaa jatketaan viisi vuotta. Sen jälkeen seurantaa jatketaan kasvaimen tai sen hoitojen aiheuttamien ongelmien mukaan.

Suurimmalle osalle aivokasvaimen saaneista lapsista jää jonkinlaisia seurauksia joko kasvaimesta tai sen hoidoista. Tällaisia pitkäaikaisia seurauksia ovat esimerkiksi neurologiset oireet, oppimiseen liittyvät vaikeudet, hormonitoiminnan säätelyn häiriöt, muut elimistön toiminnan häiriöt ja sosiaalisen ympäristöön sopeutumisen vaikeudet. Useimpiin on kuitenkin olemassa hyviä hoitoja.

Pituuskasvun hidastuminen, ennenaikainen tai viivästynyt murrosiän kehitys ja erilaiset hormonivajaukset saattavat tulla esiin vasta vuosia syöpähoitojen päättymisen jälkeen. On tärkeää, että esimerkiksi hormonivajaukset huomataan mahdollisimman varhain. Siksi lasten ja nuorten kasvua ja kehitystä seurataan tarkasti.

Pitkäaikainen seuranta on tärkeää myös siksi, että jokaiselle aivokasvaimen hoidosta toipuvalle lapselle löytyisi sopiva oppimisympäristö ja jatkokoulutus. Oppimisen vaikeuksia voidaan toisinaan helpottaa muun muassa neuropsykologisella kuntoutuksella.

Aivokasvaimilla on taipumus uusiutua, ja mahdollisia uusintaleikkauksia harkitaan yksilöllisesti. Jos kasvain uusiutuu pitkän ajan jälkeen, lapsi voi saada merkittävästi lisää elinaikaa uudesta leikkauksesta.

Aivokasvaimeen sairastuneen lapsen ennuste riippuu aivokasvaimen tyypistä ja siitä, pystytäänkö kasvain leikkaamaan kokonaan pois. Monen aivokasvaintyypin ennuste on nykyisin melko hyvä.

Lääkehoidot ja leikkaukset ovat kehittyneet huomattavasti, ja yli 70 prosenttia aivokasvaimeen sairastuneista lapsista paranee pysyvästi. Yleensä pysyvät oireetkin ovat sellaisia, että lapsi pystyy elämään niiden kanssa.

Lapsen neurologinen tila leikkauksen jälkeen ja toipumisen nopeus ennustavat varsin hyvin neurologista toipumista. Jos kasvain ei ole ehtinyt aiheuttaa pysyviä vaurioita aivokudokseen ja se saadaan poistettua aivokudosta vaurioittamatta, lapsen neurologiset oireet korjaantuvat yleensä melko nopeasti. Tällöin myös lapsen neurologinen ennuste on hyvä.

Neuroblastooman taudinkuva ja oireet vaihtelevat paljon. Yleensä kasvain saa alkunsa vatsakalvon takaa tai lisämunuaisesta. Tällöin vatsassa saattaa tuntua kova möykky tai lapsen vatsa pullottaa.

Neuroblastooma aiheuttaa usein myös yleisoireita. Lapsi voi laihtua, kuumeilla, nukkua huonosti tai olla itkuinen ja ärtynyt. Nämä yleisoireet johtuvat etäpesäkkeistä, joita neuroblastooma lähettää jo varsin aikaisessa vaiheessa esimerkiksi luustoon ja luuytimeen. Luustossa olevat etäpesäkkeet aiheuttavat kipuja, luuytimessä olevat etäpesäkkeet puolestaan anemiaa ja muita leukemian tapaisia oireita.

Lasten syöpien syyt ovat pääosin tuntemattomia. Elintavoilla ja ympäristötekijöillä ei ole samanlaista merkitystä kuin aikuisten syövissä, sillä ne eivät ole ehtineet vielä vaikuttaa lapseen.

Yleisin selitys lasten syövän synnylle on ns. kahden iskun teoria. Sen mukaan sikiön solukossa tapahtuu ensin jokin muutos, joka ei vielä aiheuta varsinaista pahanlaatuista kasvua mutta kuitenkin altistaa sille. Syntymän jälkeen lapsen solut tarvitsevat jonkin toisen tapahtuman, jonka seurauksena syöpä syntyy.

Perinnöllisyys

Perinnöllisyys on osaa lasten syövistä selittävä tekijä. On arvioitu, että noin joka kymmenennen lasten syövän taustalla on perinnöllinen alttius. Myös tiettyihin periytyviin oireyhtymiin kuuluu tavallista suurempi riski sairastua syöpään.

Lasten neuroblastooman alkututkimuksiin kuuluu muun muassa kaiku- ja magneettikuvaus. Diagnoosia varten tarvitaan myös kasvainsolukosta otettu näyte eli biopsia. Se voidaan ottaa joko alkuperäisestä kasvaimesta tai etäpesäkkeestä.

Diagnoosin varmistamiseksi lapselta otetaan myös useita laboratoriotutkimuksia. Samoja tutkimuksia käytetään myöhemmin hoidon tehon seurannassa.

Diagnoosin varmistumisen jälkeen selvitetään, miten laajalle neuroblastooma on levinnyt. Levinneisyystutkimuksina voidaan käyttää rintakehän ja luuston röntgentutkimusta, vatsan kaikukuvausta (ultraäänitutkimus), koko kehon ja pään magneettitutkimusta tai joskus tietokonetomografiaa, luuydintutkimusta tai luuston isotooppikartoitusta.

Neuroblastooman oma isotooppitutkimus kasvaimen ja sen etäpesäkkeiden kuvantamiseen on MIBG-kartta, jossa merkkiaine kertyy niihin soluihin, joissa on voimakas katekoliiniamiinipitoisuus.

Lasten neuroblastooman levinneisyysluokitus perustuu levinneisyystutkimuksiin ja kasvaimen biologisiin ominaisuuksiin. Biologiselta luonteeltaan neuroblastooma voi olla hyvä- tai huonoennusteinen.

Nykyinen levinneisyysluokittelu perustuu leikkausta edeltäviin kuvantamislöydöksiin. Hoidon perustana olevaan riskiluokitukseen kuuluu edellä mainitun levinneisyyden lisäksi potilaan ikä (alle vai yli 18 kk), kasvaimen MYCN-onkogeenin monistumalöydös sekä tietyt muut geneettiset ominaisuudet ja histopatologiset löydökset.

Lasten neuroblastooman hoidossa käytetään yhdistelmäsolunsalpaajahoitoa ja leikkausta. Huonon ennusteen taudeissa voidaan käyttää myös jättihoitoa, jonka tueksi tehdään kantasolujensiirto. Lisäksi joskus tarvitaan paikallista sädehoitoa alkuperäisen kasvaimen alueelle.

Leikkaus

Paikallinen kasvain pyritään aina poistamaan leikkauksessa kokonaan. Jos kasvain on lähettänyt etäpesäkkeitä, sitä pienennetään voimakkaalla solunsalpaajahoidolla ennen leikkausta.

Hyväennusteisen neuroblastooman hoidoksi riittää leikkaus. Alle 1-vuotiaiden hyvän ennusteen neuroblastoomaa ei usein tarvitse leikata, sillä se paranee itsekseen. Noin joka kolmas neuroblastooma on hyväennusteinen.

Leikkausta täydentävät hoidot

Keskiennusteisen neuroblastooman hoitoon kuuluu leikkauksen jälkeen muutaman kuukauden solunsalpaajahoito ja mahdollisesti paikallinen sädehoito. Huonoennusteisen neuroblastooman hoito alkaa intensiivisellä yhdistelmäsolunsalpaajahoidolla, minkä jälkeen kasvain leikataan. Hoidon lopuksi piilevät tautipesäkkeet pyritään nujertamaan jättihoidolla.

Jättihoidolla tarkoitetaan hoitoa, joka sisältää suuria annoksia yhtä tai useampaa solunsalpaajaa tai harvinaisissa tapauksissa koko kehon sädehoidon. Hoidon jälkeen tarvitaan kantasolujensiirto, jota varten potilaalta on hoidon alkuvaiheessa otettu talteen kantasoluja. Usein hoitoa täydennetään vielä paikallisella sädehoidolla. Tämän jälkeen annetaan vielä niin sanottu kypsytyshoito.

Neuroblastoomaa sairastavan lapsen jatkoseuranta toteutetaan yliopistollisessa keskussairaalassa tai sen valvonnassa. Seurantaa jatketaan yksilöllisesti neuroblastooman ennusteluokituksen perusteella, jopa koko elämän ajan.

Neuroblastooma on usein parannettavissa. Viiden vuoden kuluttua diagnoosista noin 70 prosenttia neuroblastoomaa sairastavista lapsista on elossa. Tärkeimmät ennusteeseen vaikuttavat tekijät ovat lapsen ikä, kasvainsolujen histologia, niin sanottu MYCN-geenimonistuma ja taudin leviämisaste.

Käytännössä kaikki hyväennusteista neuroblastoomaa sairastavat lapset paranevat. Osa alle 1-vuotiaiden neuroblastoomista häviää itsestään 1–2 vuoden ikään mennessä.

Huonon ennusteen potilaista paranee noin viidennes, mutta hoidot kehittyvät koko ajan.

Hodgkinin lymfooman ensimmäinen oire on tavallisesti imusolmukkeiden suureneminen, johon ei liity kipua. Tällaisia suurentuneita, kiinteitä ja kumimaisia imusolmukkeita esiintyy yleensä kaulassa, kainalossa tai soliskuopassa. Joskus myös lapsen perna tai maksa voi olla suurentunut. Tällöin Hodgkinin lymfooma on jo levinnyt pidemmälle.

Kasvaimen sijainti vaikuttaa sen aiheuttamiin oireisiin. Jos kasvain sijaitsee esimerkiksi välikarsinassa, se voi aiheuttaa yskää, käheyttä, painon tunnetta rinnassa ja hengenahdistusta.

Yleisoireena voi ilmetä kuumeilua, ruokahaluttomuutta, laihtumista, yöhikoilua, väsymystä tai kutinaa. Yleisoireiden ilmaantuvuuden perusteella Hodgkinin lymfoomaa sairastavat lapset jaetaan ryhmiin: ryhmään A kuuluvilla lapsilla ei ole yleisoireita ja ryhmässä B on yleisoireita.

Non-Hodgkin-lymfooman oireet riippuvat siitä, missä kasvain sijaitsee. Pahanlaatuista solukkoa voi syntyä vatsaonteloon tai muihin elimiin. Jos pahanlaatuista solukkoa on luuytimessä ja veressä, oireet ovat samankaltaisia kuin leukemiassa. Jos non-Hodgkin-lymfooma on välikarsinan yläosassa, se voi aiheuttaa yskää ja hengenahdistusta tai kasvojen ja kaulan turvotusta.

Vatsan alueen lymfooman eli tavallisimmin Burkittin lymfooman oireina voivat olla vatsakivut, oksentelu, pahoinvointi tai pömpöttävä, turvonnut vatsa. Tauti voi myös aiheuttaa maha-suolikanavan verenvuotoa tai pienillä lapsilla suolen tukkeutumisen. Pään ja kaulan alueen lymfoomat oireilevat yleensä suurentuneina kaulan imusolmukkeina tai nielun alueen kasvaimina.

Lasten syöpien syyt ovat pääosin tuntemattomia. Elintavoilla ja ympäristötekijöillä ei ole samanlaista merkitystä kuin aikuisten syövissä, sillä ne eivät ole ehtineet vielä vaikuttaa lapseen.

Immunologiset puutostilat vaikuttavat lasten non-Hodgkin-lymfoomien syntyyn: immuunivajaustilat ja immuunivastetta heikentävät (immunosuppressiiviset) lääkkeet suurentavat sairastumisen riskiä. Myös ionisoiva säteily voi suurentaa lymfooman riskiä. Ebstein–Barrin viruksella on joissain tilanteissa yhteyttä sekä non-Hodgkinin että Hodgkinin lymfooman ilmaantumiseen.

Lasten Hodgkinin lymfooma diagnosoidaan imusolmukkeista otettavan näytteen avulla. Tämän imusolmukebiopsian lisäksi levinneisyyden selvittämiseksi tarvitaan rintakehän röntgenkuva sekä keuhkojen ja vatsan alueen magneettitutkimus tai tietokonetomografiatutkimus. Nykyisin tärkein levinneisyystutkimus on FDG-PET-kuvaus, jonka avulla nähdään taudin aktiiviset pesäkkeet. PET-kuvausta tarvitaan myös hoitovasteen määrittämiseen tietyissä hoidon vaiheissa.

Lasten non-Hodgkin-lymfooman diagnostisiin tutkimuksiin kuuluvat kuvantamistutkimusten lisäksi luuydin- ja selkäydinnestenäytteet. Tarkan diagnoosin saamiseksi tarvitaan myös biopsia joko imukudoksesta tai imukudoksen ulkopuolella olevasta kasvaimesta. Verenkuvan tutkiminen kuulu aina lymfooman tutkimuksiin.

Lasten Hodgkinin lymfooma jaetaan oireiden mukaisen luokituksen lisäksi levinneisyyden mukaan neljään luokkaan. Lisäksi astenumeroon lisätään kirjain A, jos lapsella ei ole yleisoireita, ja B, jos lapsella on yleisoireita.

• Luokka I  Lymfooma on rajoittunut yhteen imusolmukealueeseen.
• Luokka II Lymfoomaa esiintyy kahdessa tai useammassa paikassa, mutta samalla puolen palleaa.
• Luokka III Lymfoomaa esiintyy pallean molemmin puolin.
• Luokka IV Lymfooma on levinnyt imusolmukealueiden ulkopuolelle (esimerkiksi maksaan tai luuytimeen).

Lasten non-Hodgkin-lymfoomat voidaan puolestaan jakaa kolmeen eri tyyppiin.

Ensimmäisen ryhmän muodostavat lymfoblastilymfoomat. Näistä tyypillisempi on T-solutauti, joka esiintyy yleensä välikarsinassa. Se leviää herkästi luuytimeen ja keskushermostoon.

Toisen ryhmän muodostavat blastisoluja kypsemmistä B-soluista lähtöisin olevat lymfoomat, joita ovat diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma, Burkittin lymfooma ja Burkitt-like-lymfooma. Burkittin lymfooma esiintyy tavallisimmin vatsan ja suoliston alueella. Tämän ryhmän lymfooma leviää herkästi luuytimeen ja keskushermostoon. Burkittin lymfooma on aggressiivinen ja nopeasti kasvava syöpä, joka tarvitsee nopean diagnosoinnin ja intensiivistä hoitoa.

Kolmannen ryhmän lymfooma on harvinainen diffuusi anaplastinen suurisoluinen lymfooma (ALCL), jota esiintyy imusolmukkeissa, ihossa ja luustossa.

Näiden päätyyppien lisäksi lapsilla esiintyy pieniä paikallisia, hyvän ennusteen non-Hodgkin-lymfoomia sekä harvinaista B-soluista luulymfoomaa. Pelkästään aivoissa esiintyvä lymfooma on lapsuudessa äärimmäisen harvinainen.

Lasten Hodgkinin lymfooman hoidossa käytetään solunsalpaajahoidon ja sädehoidon yhdistelmää. Sädehoitoa pyritään kuitenkin välttämään, jos solunsalpaajilla saadaan riittävä hoitovaste. Nykyisessä hoito-ohjelmassa sädehoidon tarve määritellään alkuhoitojen jälkeen otettavalla PET-kuvauksella.

Paikallisessa Hodgkinin lymfoomassa (luokat I A ja II A) saadaan usein hyvä hoitotulos pelkällä lyhyellä solunsalpaajahoidolla. Yhdistelmäsolunsalpaajakuurien määrä riippuu taudin luokasta. Sädehoidon tarve taas määräytyy hoitovasteen perusteella. PET-TT-kuvauksella tarkastetaan, miten kasvain pienenee ja kasvaimen aineenvaihdunta häviää.

Luokan IV Hodgkinin lymfoomassa voidaan joskus selviytyä myös ilman sädehoitoa, mutta se on edelleen harvinaista. Jos Hodgkinin lymfooma uusiutuu vuoden sisällä hoidon lopettamisesta, hoitoa jatketaan uudella solunsalpaajahoidolla. Suuri osa uusiutuneista taudeista saadaan näin oireettomiksi. Mahdollisuuksien mukaan potilaalle pyritään antamaan jättiannoksinen solunsalpaajahoito ja siihen liittyvä kantasolujensiirto.

Lasten non-Hodgkin-lymfoomia hoidetaan solunsalpaajayhdistelmillä. Hoito muistuttaa varsinkin lymfoblastilymfoomassa leukemian hoitoa. Sädehoitoa tarvitaan erittäin harvoin.

Jos hoito ei onnistu odotetusti tai non-Hodgkin-lymfooma uusiutuu ensimmäisen hoitokokonaisuuden jälkeen, hoitona käytetään jättiannoksista solusalpaajahoitoa ja kantasolujensiirtoa.

Lymfoomaa sairastaneita lapsia seurataan 3–4 kuukauden välein kahden vuoden ajan ja sen jälkeen puolen vuoden välein aina viiteen vuoteen saakka. Seuranta riippuu kuitenkin olennaisesti lymfooman tyypistä. Lymfooman seurannassa käytetään verikokeita ja kuvantamistutkimuksia.

Varsinaisen taudin uusiutumisen seurannan jälkeen siirrytään seuraamaan mahdollisia myöhäisiä sivuvaikutuksia. Kaikkia lapsia seurataan aikuisikään asti. Hodgkinin lymfooman jälkeen tarvitaan usein esimerkiksi rintojen kuvantamisseurantaa  tavallista nuorempana.

Non-Hodgkin lymfooman uusiutumisen riski on suurimmillaan kahden vuoden sisällä hoidon lopettamisesta. Useimmiten Hodgkinin lymfooma uusiutuu kolmen vuoden sisällä hoitojen lopettamisesta. Joskus se on uusiutunut kuitenkin jopa vasta kymmenen vuoden kuluttua. Myös uusiutunut Hodgkinin lymfooma on usein mahdollista hoitaa parantavasti.

Lasten lymfoomien ennuste on hyvä. Jopa yli 90 prosenttia Hodgkinin lymfoomaan sairastuneista lapsista paranee pysyvästi. Valtaosa (70–90 prosenttia) lapsista paranee, vaikka tauti olisi ehtinyt jo levitä laajalle.

Non-Hodgkin-lymfooman ennuste on hieman huonompi: viiden vuoden kuluttua diagnoosista noin 90 prosenttia non-Hodgkin-lymfoomaa sairastavista lapsista on yhä elossa. Paras ennuste on Burkittin lymfoomaa sairastavilla.