Munuaissyöpä

Nykyisin suuri osa munuaissyövistä löydetään sattumalta jonkun muun syyn takia tehtävässä ultraääni- tai tietokonetomografiatutkimuksessa. Näin löydetyt syövät ovat yleensä vielä paikallisia, eivätkä ne ole aiheuttaneet oireita.

Munuaissyövän klassisia oireita ovat kylkikipu, veren esiintyminen virtsassa ja kylkikaaren alapuolella tunnusteltavissa oleva kasvain. Klassiset munuaissyövän oireet kertovat siitä, että syöpä on jo levinnyt munuaisen ympäristöön. Verivirtsaisuus johtuu sitä, että kasvain on tunkeutunut munuaisen allas-pikarijärjestelmään. Kipua aiheutuu puolestaan siitä, kun kasvain on kasvanut ympäröiviin kudoksiin tai munuaista ympäröivä kapseli on venynyt.

Käytännössä enää vain pieni osa munuaissyövistä löytyy klassisten oireiden perusteella. Tavallisempaa on, että munuaissyöpä löytyy potilaalta, joka tulee lääkäriin epämääräisten oireiden, kuten väsymyksen, ruokahaluttomuuden, kuumeilun ja laihtumisen takia.

Munuaissyövän syntymekanismi tunnetaan melko hyvin, mutta sen aiheuttajista ei ole kovin tarkkaa tietoa. Tupakointi suurentaa munuaissyövän riskin ainakin kaksinkertaiseksi.

Ylipaino ja lihavuus ovat myös munuaissyövän riskitekijöitä. Ylipaino vaikuttaa vahvemmin naisten kuin miesten sairastumisriskiin. Kohonneesta verenpaineesta kärsivän riski sairastua munuaissyöpään on myös hieman tavallista suurempi.

Jos potilaalla epäillään munuaissyöpää, tutkimukset aloitetaan kuvantamisella. Kuvantamistutkimuksena käytetään yleensä ultraääni- eli kaikukuvausta tai tietokonetomografiaa.

Useimmat munuaisen kasvaimet voidaan luokitella kuvantamisen perusteella hyvän- tai pahanlaatuisiksi, ja hoito valitaan sen perusteella. Jos munuaiskasvain vaikuttaa selvästi hyvänlaatuiselta, voidaan muutosta jäädä seuraamaan ja harkita näytteenottoa tai leikkausta vasta, jos kasvaimessa tapahtuu muutoksia.

Jos kuvantamistutkimuksen perusteella on vahva syy epäillä, että munuaiskasvain on pahanlaatuinen, erillistä biopsiaa eli koepalaa ei yleensä tarvitse ottaa, jos leikkaushoito katsotaan mahdolliseksi. Tällöin kasvaimen tyyppi ja erilaistumisaste saadaan selville leikkauksessa poistetusta munuaisesta. Jos muutos vaikuttaa munuaissyövältä, mutta leikkausta ei jostain syystä voida tehdä, pyritään kasvaintyyppi yleensä varmistamaan biopsialla.

Munuaisessa oleva kasvain voi olla myös esimerkiksi tulehduksen aiheuttama muutos, lymfooma tai muun syövän etäpesäke. Jos tällaista epäillään, ei leikkaushoito ole aina paras vaihtoehto, vaan kasvaimen tyyppi varmistetaan biopsialla.

Biopsia otetaan vatsan tai selän ihon läpi kuvantamisohjauksessa ultraäänitutkimuksen tai tietokonetomografiakuvauksen avulla. Koepalasta selviää hyvin todennäköisesti munuaiskasvaimen lopullinen diagnoosi.

Munuaissyöpää ei voida todeta verikokeiden perusteella. Siihen saattaa liittyä anemiaa ja kohonnut lasko, mutta nämä saattavat liittyä myös moniin muihin sairauksiin.

70 prosenttia munuaissyövistä on kirkassoluisia adenokarsinoomia ja noin 10–15 prosenttia on papillaarisia munuaiskarsinoomia. Muut munuaissyövän alalajit ovat harvinaisia.

Munuaissyövän tyyppi ei välttämättä vaikuta kovin paljon hoidon valintaan tai sairauden ennusteeseen. Olennaisempaa on tietää, miten paljon syöpä on ehtinyt levitä. Nykyään enää joka neljäs munuaissyöpä on ehtinyt levitä muualle elimistöön eli lähettänyt etäpesäkkeitä, kun se löydetään. Tavallisimmin munuaissyöpä lähettää etäpesäkkeitä luustoon, vatsaonteloon, keuhkoihin ja aivoihin.

Munuaissyövän levinneisyyttä kuvataan TNM-luokituksella. Siinä T (tumor) kuvaa kasvaimen tunkeutumista ympäristöönsä, N (node) leviämistä läheisiin imusolmukkeisiin ja M (metastasis) mahdollisia etäpesäkkeitä. Imusolmukkeet ovat pieniä pavunkaltaisia suodattimia, joiden läpi imuneste virtaa.

Munuaissyövän luokittelu

Emokasvain

T1 Kasvain on munuaiskapselin sisäinen, ja sen läpimitta on korkeintaan 7 cm.

• T1a Kasvaimen läpimitta on enintään 4 cm.
• T1b Kasvaimen läpimitta on yli 4 cm, mutta enintään 7 cm.

T2 Kasvain on munuaiskapselin sisäinen, ja sen läpimitta on yli 7 cm.

• T2a Kasvaimen läpimitta on yli 7 cm, mutta enintään 10 cm.
• T2b Kasvaimen läpimitta on yli 10 cm.

T3 Kasvain ulottuu laskimoon tai munuaisten viereiseen rasvaan tai sinusrasvaan.

• T3a Kasvain kasvaa munuaislaskimoon, munuaisen viereiseen rasvaan tai sinusrasvaan.
• T3b Kasvain kasvaa alaonttolaskimoon pallean alapuolelle.
• T3c Kasvain kasvaa alaonttolaskimoon pallean yläpuolelle.

T4 Kasvain lävistää Gerotan faskian ja kasvaa lisämunuaiseen.

Alueelliset imusolmukkeet

N0 Imusolmukkeissa ei ole etäpesäkkeitä.
N1 Etäpesäke yhdessä alueellisessa imusolmukkeessa.
N2 Etäpesäke useammassa kuin yhdessä alueellisessa imusolmukkeessa.

Kauempana olevat etäpesäkkeet

M0 Ei etäpesäkkeitä kauempana.
M1 Yksi tai useampi etäpesäke kauempana.

Levinneisyyden lisäksi syöpäsolujen erilaistumisaste vaikuttaa hoitojen tulokseen ja seurantaan. Munuaissyöpä jaetaan neljään erilaistumisasteeseen (gradus 1–4) mikroskooppisen löydöksen mukaan. Mitä paremmin solu on erilaistunut – eli mitä lähempänä sen rakenne on normaalia solurakennetta – sitä hitaammin syöpä yleensä kasvaa tai lähettää etäpesäkkeitä. Huonosti erilaistuneet (gradus 3–4) kasvaimet leviävät muita helpommin, ja niiden ennuste on jonkin verran muita huonompi.

Leikkaus on paikallisen munuaissyövän ensisijainen hoito. Munuaisleikkauksen jälkeen potilas jää seurantaan, jos syöpä saatiin kokonaan poistettua. Leikkauksen jälkeen annettavaa liitännäislääkehoitoa ei toistaiseksi rutiinisti käytetä, mutta liitännäishoitoa tutkitaan hoitotutkimuksissa. Lääkehoitoa voidaan antaa, jos syöpää jää jäljelle munuaisen läheisyyteen tai muualle kehoon leikkauksen jälkeen.

Aina leikkaus ei ole mahdollinen, ja silloin voidaan aloittaa hoito lääkkeillä potilaan yleiskunnon salliessa. Taudin levinneisyys varmistetaan kuvantamistutkimuksilla ennen lääkehoidon aloitusta. Jos syöpää on vähän ja potilas on oireeton, lääkehoidon aloittamista voidaan viivästyttää siihen asti, kunnes tauti etenee tai alkaa aiheuttaa oireita.

Leikkaus

Leikkaus on munuaissyövän tärkein hoitokeino. Leikkauksessa pyritään poistamaan kasvain kokonaan. Laajassa leikkauksessa poistetaan koko munuainen, sitä ympäröivä rasva, lisämunuainen ja alueelliset imusolmukkeet. Jos kasvain on tunkeutunut munuaislaskimoon tai alaonttolaskimoon, poistetaan se osa syövästä avatun laskimon kautta. Joskus joudutaan poistamaan myös osa suonta.

Koko munuaisen poistoleikkaus ei ole kuitenkaan mahdollinen, jos syöpä on jo levinnyt munuaisen ulkopuolelle tai potilaan toinen munuainen ei toimi riittävästi.

Säästävä leikkaus: Munuaiskudosta säästävä leikkaus on yleistynyt viime vuosina. Säästävän leikkauksen hoitotulos on valikoiduilla potilailla yhtä hyvä kuin laajemman leikkauksen. Usein säästävä leikkaus on mahdollinen, jos potilaalla on pieni paikallinen kasvain. Siihen pyritään myös, jos potilaalla on molemminpuolinen kasvain, jolloin tarvitaan jäljelle jäävää toimivaa munuaiskudosta.

Etäpesäkkeisen syövän leikkaus: Emokasvain voidaan harkinnan mukaan poistaa myös silloin, kun tauti on levinnyt. Tällöin leikkaus saattaa parantaa potilaan vointia ja mahdollisuutta hyötyä syöpälääkehoidosta. Tällainen leikkaus ei kuitenkaan ole hyödyllinen, jos etäpesäkkeitä on paljon tai potilaan yleiskunto on heikko.

Ellei leikkausta voida tehdä ja munuaiskasvain aiheuttaa hankalia paikallisoireita kuten verivirtsaisuutta, munuaisvaltimon tukkiminen varjoainetutkimuksen (angiografia) yhteydessä voi hyödyttää potilasta. Jos munuaiskasvain on paikallinen ja pienehkö, mutta arvioidaan, että potilas ei kestäisi leikkausta, voidaan harkinnan mukaan käyttää myös muita paikallishoitoja kuten radiotaajuus, mikroaalto- tai laserhoitoa.

Kun paikallinen munuaissyöpä on aikoinaan leikattu, mutta syöpä myöhemmin uusiutuu, pyritään yksittäiset etäpesäkkeet leikkaamaan, jos potilaan yleiskunto on hyvä ja hänen arvioidaan hyötyvän leikkauksesta. Monella eri alueella tai laajoina pesäkkeinä uusiutuneen syövän leikkaushoito ei hyödytä potilasta.

Lääkehoidot

Levinneen munuaissyövän lääkehoidoksi voidaan käyttää verisuonten kasvua estäviä lääkkeitä, immuunipuolustusta aktivoivia lääkkeitä ja näiden yhdistelmiä. Osa munuaissyövistä etenee hyvin hitaasti, ja silloin voidaan aloittaa hoito vasta, kun tauti selvästi etenee tai aiheuttaa oireita. Lääkityksen valinnassa huomioidaan useita tekijöitä kuten taudin levinneisyys, syövän histologinen alatyyppi, potilaan vointi ja muut perussairaudet. Jokaisella lääkkeellä on myös omat haittavaikutukset ja riskit, jotka otetaan huomioon lääkityksen valinnassa. Potilaan ennustetta ja soveltuvaa lääkehoitoa voidaan arvioida käyttämällä IMDC-riskipisteytystä.

Täsmälääkkeet: Munuaissyöpä on runsaasti verisuonitettu kasvain. Verisuonten uudismuodostusta estävät lääkeaineet, kuten sunitinibi, patsopanibi, kabotsantinibi, aksitinibi ja lenvatinibi, ovat osoittautuneet tehokkaiksi levinneen munuaissyövän hoidossa. Munuaissyövän hoidoksi voidaan käyttää myös TOR-estäjä everolimuusia.

Immunologiset hoidot: Immunologiset hoidot aktivoivat immuunipuolustusta syöpäsoluja vastaan. Immunologisia hoitoja, kuten nivolumabia, pembrolitsumabia ja ipilimumabia, voidaan käyttää hyväkuntoisille potilaille, joko ensimmäisenä lääkehoitona tai myöhemmin, kun syöpä on edennyt aiemman täsmälääkehoidon aikana. Huonokuntoisille ja esimerkiksi autoimmuunitauteja sairastaville potilaille nämä hoidot eivät kuitenkaan sovellu.

Oireenmukaiset hoidot: Munuaissyöpää sairastavan potilaan hoidossa käytetään oireita helpottavia lääkkeitä, kuten kipulääkkeitä ja pahoinvointilääkkeitä, tavanomaiseen tapaan. Jos etäpesäkkeitä on luustossa, voidaan käyttää luuston tukilääkkeitä. Sekä itse syövän että syöpälääkehoitojen aiheuttamien oireiden ja haittojen tehokas lievittäminen ja hoitaminen on tärkeää sekä elämänlaadun että syöpähoitojen jaksamisen kannalta.

Etäpesäkkeisen munuaissyövän lääkehoito on pitkäaikaishoitoa. Parhaimmillaan lääkehoito voi estää syövän etenemistä, pienentää kasvainpesäkkeitä ja vähentää taudin aiheuttamia oireita. Syöpälääkehoitoa jatketaan niin pitkään, kuin se on sairastuneen yleisvoinnin kannalta järkevää, elämänlaatu säilyy hyvänä ja lääkityksestä on enemmän hyötyä kuin haittaa. Jossakin vaiheessa on mielekkäämpää lopettaa aktiiviset lääkehoidot ja keskittyä hoitamaan munuaissyövän aiheuttamia oireita ja kipua.

Sädehoito

Sädehoidossa käytetään suurienergistä, ionisoivaa säteilyä, jonka avulla tuhotaan syöpäsoluja ja pienennetään kasvaimia. Munuaissyövässä sädehoitoa käytetään lähinnä oireiden lievitykseen. Tavallisimmin sädehoitoa käytetään luuston etäpesäkkeiden aiheuttaman kivun hoidoksi kipulääkkeiden lisänä. Joissakin tilanteissa voidaan yksittäisiä etäpesäkkeitä pyrkiä hoitamaan korkeaan sädehoitoannokseen pesäkkeen tuhoamiseksi.

Viiden vuoden päästä diagnoosista elossa on noin 70 prosenttia munuaissyövän sairastaneista. Ennusteeseen vaikuttavat munuaissyövän levinneisyys, erilaistumisaste sekä potilaan ikä ja muu terveydentila.

Paikallisen munuaissyövän leikkauksen jälkeen syöpäseurannan tiheys ja kesto määräytyvät sen mukaan, miten suureksi etäpesäkkeiden riski arvioidaan. Etäpesäkkeiden ilmaantumisen riski on pieni ja potilaan ennuste on hyvä, jos kasvain on ollut pieni ja paikallinen, imusolmukkeissa ei ole ollut etäpesäkkeitä ja kasvain on ollut hyvin erilaistunut. Potilasta seurataan paikallisen munuaissyövän leikkauksen jälkeen tavallisesti kahden tai viiden vuoden ajan. Valtaosa uusiutumista tulee tänä aikana. Seurantatutkimuksina käytetään usein keuhkokuvausta ja vatsan kaikututkimusta tai tietokonetomografiaa.

Jos munuaissyöpä on levinnyt tai tauti uusiutuu, ennuste on huonompi. Levinnyttä munuaissyöpää sairastavien potilaiden elinajanennuste on kuitenkin pidentynyt uusien syöpälääkkeiden myötä.