Virtsarakossa olevassa syöpäkasvaimessa on usein paljon verisuonia, ja kasvaimesta saattaa vuotaa paljon verta. Veren ilmestyminen virtsaan onkin virtsarakon syövän tavallisin ensioire, ja sitä esiintyy noin 85 prosentilla potilaista. Verta ei kuitenkaan välttämättä tule virtsan mukana jokaisella virtsaamiskerralla.

Verivirtsaisuus eli hematuria voi olla makroskooppista, jolloin veri näkyy paljain silmin, tai mikroskooppista, jolloin se nähdään vain mikroskoopilla.

Veren esiintyminen virtsassa ei aina johdu rakkosyövästä. Esimerkiksi alle 40-vuotiaiden naisten mikroskooppinen verivirtsaisuus ei juuri koskaan johdu rakkosyövästä. Samanikäisillä miehilläkin se on erittäin harvinaista. Sen sijaan yli 60-vuotiaiden verivirtsaisuuden syynä on joka viidennessä tapauksessa virtsarakon syöpä. Silmin todettava verivirtsaisuuden syy on aina selvitettävä ja poissuljettava virtsarakkosyövän mahdollisuus.

Joskus kasvain estää virtsan virtaamisen munuaisista virtsarakkoon, mikä tuntuu kipuna munuaisten kohdalla. Jos kasvain tukkii virtsaputken, virtsaaminen vaikeutuu huomattavasti. Muita virtsarakon syövän oireita voivat olla erilaiset rakon ärsytysoireet, virtsaamisen pakon tunne ja tihentynyt virtsaamisen tarve.

Tupakointi aiheuttaa suurimman osan virtsarakon syövistä. Se suurentaa virtsarakon syövän riskin noin nelinkertaiseksi.

Virtsarakon syövän pienempiä riskitekijöitä ovat altistuminen muun muassa väriteollisuuden aniliiniväreille tai kumi- ja öljyteollisuuden aineille.

Suojaavat tekijät

Tupakoinnin välttäminen on ainoa tehokas tapa pienentää virtsarakon syövän riskiä. Myös syövän toteamisen jälkeen tupakoinnin lopettaminen on tärkeää, sillä tällöin taudin uusiutumisriski pienenee selvästi.

Jos epäillään virtsarakon syöpää, ensimmäiseksi tehdään yleensä erilaisia laboratoriotutkimuksia. Virtsakokeiden lisäksi tehdään virtsan bakteeriviljely ja virtsan irtosolututkimus.

Irtosolututkimuksen pahanlaatuinen löydös viittaa erittäin todennäköisesti virtsarakon (tai ylävirtsateiden eli munuaisaltaan tai virtsajohtimen) syöpään. Irtosolututkimus tunnistaa virtsarakkosyövistä kuitenkin vain joka kolmannen; normaali tulos ei siis poissulje virtsarakkosyöpää.

Seuraavaksi tehdään virtsateiden ultraäänitutkimus tai virtsateiden tietokonetomografia (TT-urografia) ja virtsarakon tähystys. Ultraäänen tai TT:n avulla näkyvät rakossa olevat isot kasvaimet ja munuaisten muutokset.

Virtsarakon tähystys eli kystoskopia on tärkein virtsarakon syövän toteamiseksi tehtävä tutkimus. Tähystys tehdään urologisella poliklinikalla. Potilasta ei nukuteta, vaan tähystys tehdään paikallispuudutuksessa geelimäisellä aineella. Nykyisin käytetään ohuita taipuisia tähystimiä (fiberoskopia). Tutkimus on jossain määrin epämiellyttävä muttei kivulias, ja se kestää ainoastaan muutaman minuutin. Jos tutkimuksessa löytyy rakkokasvaimia, jatkotutkimukset tehdään leikkaussalissa. Tarvittaessa poliklinkan tähystyksessä virtsarakosta voidaan ottaa kopepaloja.

Virtsarakon syövän hoitoa ja levinneisyyttä selvittävät tutkimukset tehdään leikkaussalissa. Potilas nukutetaan toimenpiteen ajaksi. Toimenpiteeseen kuuluu virtsaputken kautta tehtävä tähystysleikkaus eli rakon höyläys (TUR-BT). Leikkauksessa lääkäri ottaa kudosnäytteen patologia varten ja poistaa mahdollisuuksien mukaan kaiken näkyvän syöpäkudoksen. Usein pelkkä höyläysleikkaus riittää pinnallisen kasvaimen hoidoksi. Jos löydös jää epäselväksi, höyläys tehdään uudelleen.

Ennen höyläysleikkausta potilaalle tehdään yleensä vartalon tietokonetomografia eli kerroskuvaus (TT-tutkimus), jos syövän epäillään tunkeutuneen lihakseen tai lähettäneen etäpesäkkeitä.

Virtsarakon syöpä on monimuotoinen tauti. Sen luokittelu on tärkeää, kun valitaan hoitoa ja arvioidaan sairauden ennustetta.

Virtsarakon syöpä luokitellaan myös kasvaimen levinneisyyden mukaan, joka ilmaistaan TNM-luokituksella. T-luokka (tumor) kuvaa kasvaimen tunkeutumista rakon seinämään, N-luokka (nodus) leviämistä läheisiin imusolmukkeisiin ja M-luokka (metastasis) etäpesäkkeitä. T-luokan osalta virtsarakon syöpä voidaan jakaa pinnallisiin, paikallisesti levinneisiin ja etäämmälle levinneisiin muotoihin. Luokitus perustuu virtsarakon tähystykseen, höyläysleikkauksen tuloksiin, levinneisyystutkimuksiin ja kudosnäytteisiin.

Hoidon kannalta tärkeää on jako limakalvoon rajoittuviin pinnallisiin kasvaimiin ja lihaskerrokseen tunkeutuviin (invasiivisiin) kasvaimiin. Virtsarakkosyövän toteamishetkellä 75–80 % kasvaimista on pinnallisia.

20-25% syövistä on levinnyt. Joka neljännen rakkosyöpään sairastuneen syöpä on levinnyt lihakseen (T2, T3 ja T4) siinä vaiheessa, kun rakkosyöpä todetaan. Etäpesäkkeitä löytyy lisäksi 5–10 prosentilta.

Virtsarakon syövän levinneisyysluokitus                    

Emokasvain

Alueelliset imusolmukkeet

Kauempana olevat etäpesäkkeet

Levinneisyyden lisäksi virtsarakon syöpä luokitellaan kolmeen erilaistumisasteeseen. Hyvin erilaistunut kasvain (gradus 1) on hidaskasvuinen ja helpoimmin hoidettavissa, kun taas huonosti erilaistunut muoto (gradus 3) leviää nopeammin. Kohtalaisesti erilaistuneen (gradus 2) virtsarakon syövän ennuste asettuu näiden välimaastoon. Nykyisin käytössä on pääosin uusi luokitus. Uusimman luokituksen mukaan syövät luokitellaan ärhäkkyytensä mukaan vain matalaan ja korkeaan erilaistumisasteeseen (low grade ja high grade).

Rakkosyövän hoito riippuu TNM-luokituksesta ja kasvaimen erilaistumisasteesta eli graduksesta. Hoidon päälinjat määräytyvät sen mukaan, onko syöpä pinnallinen (Tis, Ta, T1), paikallisesti levinnyt (T2, T3, T4a) vai laajemmin levinnyt (T4bN1, M1).

Varhaisvaiheen pinnallista virtsarakon syöpää hoidetaan tähystysleikkauksessa poistamalla ja polttamalla kasvaimen aiheuttamia limakalvomuutoksia ja lääkehuuhtelulla, joka tehdään tähystyksen yhteydessä.

Monet virtsarakon syövät voidaan hoitaa parantavasti. Jos syövän paraneminen ei ole enää mahdollista, palliatiivisella eli oireenmukaisella hoidolla pyritään pidentämään jäljellä olevaa elämää ja helpottamaan taudin aiheuttamia oireita.

Höyläysleikkaus ja virtsarakon huuhtelu

Papillaarisen kasvaimen (Ta ja T1) hoitona on höyläysleikkaus. Se voidaan toistaa, jos kasvain uusiutuu. Tis-luokan pinnallisesta kasvaimesta poistetaan ensin näkyvät muutokset. T1-luokan kasvaimissa tehdään yleensä 4-6 viikkoa alkuperäisestä toimenpiteestä uusinta TUR-BT jossa leikkausarven alue poistetaan. Tarkoituksena on varmistaa että kyseessä ei ole lihakseen edennyt kasvain.

Höyläysleikkauksen jälkeen tehdään lääkehuuhtelu. Höyläyksen yhteydessä rakkokasvaimesta voi irrota kasvainsoluja, jotka voivat kylväytyä rakon terveelle limakalvolle ja aiheuttaa näin kasvaimen uusiutumisen. Tutkimusten mukaan leikkauksen yhteydessä annettu solunsalpaajahuuhtelu vähentää uusiutumisia merkittävästi.

Huuhteluhoidossa käytetään solunsalpaajia (epirubisiini, mitomysiini-C) tai immunologisia aineita (BCG eli Bacillus Calmette Guerin).

Solunsalpaajat ovat tehokkaita ja aiheuttavat yleisiä sivuvaikutuksia vain harvoin. Lääkehuuhtelu voi aiheuttaa rakon ärsytysoireita, verivirtsaisuutta ja lievää lämpöä kahden päivän ajan lääkkeen annon jälkeen.

Korkeamman riskin kasvaimissa tehdään useampia huuhteluja. Nitä voidaan antaa aluksi viikon välein 5–6 kertaa ja sen jälkeen esimerkiksi kerran kuukaudessa vuoden ajan tai kolmen kuukauden sarjoissa. Joissakin tapauksissa hoitoa jatketaan useita vuosia. Jos huuhteluhoito ei tehoa, harkitaan virtsarakon poistoleikkausta.

Virtsarakon poistoleikkaus

Virtsarakon laajaa poistoleikkausta käytetään ensisijaisesti silloin, kun virtsarakon syöpä on levinnyt paikallisesti lihakseen (luokat T2, T3 ja T4a) tai jos korkean riskin (T1 tai Tis) pinnallinen kasvain uusiutuu huuhteluhoitojen jälkeen. Miehiltä poistetaan rakon lisäksi eturauhanen, harvemmin myös virtsaputki. Naisten laajaan leikkaukseen kuuluu kohdun, emättimen etuseinämän ja joskus myös virtsaputken poisto.

Poistettu virtsarakko korvataan joko vatsan päälle tehtävällä avanteella tai suolesta rakennetaan korvaava rakko. Suolirakkoleikkauksen jälkeen virtsaaminen onnistuu normaalia tietä. Korjaava toimenpide valitaan taudin levinneisyyden ja ennen kaikkea sairastuneen kunnon perusteella.

Leikkausta ei tehdä, jos kasvain arvioidaan sellaiseksi, että sitä ei voi kokonaan poistaa leikkaamalla. Ympäristöönsä levinneiden (T4b) tai etäpesäkkeitä lähettäneiden kasvainten hoito on säästävää ja oireita lievittävää.

Leikkaus saattaa aiheuttaa haittoja esimerkiksi seksuaalitoimintoihin. Myös peräsuolen toimintahäiriöt, ulosteenpidätyskyvyn vaikeudet ja virtsankarkailu ovat mahdollisia.

Liitännäishoidot: Leikkaushoidon tehoa on joskus mahdollista parantaa liitännäishoidoilla. Paikallisesti levinneen rakkosyövän liitännäishoitona käytetään useimmiten solunsalpaajia, joskus myös leikkauksenjälkeistä sädehoitoa. Ennen leikkausta annettavan liitännäishoidon tarkoituksena on tuhota mikroskooppisen pienet etäpesäkkeet ja pienentää varsinaista kasvainta niin, että leikkaus on mahdollinen. Usein potilas myös sietää lääkitystä paremmin ennen leikkausta kuin sen jälkeen.

Sädehoito

Moni rakkosyöpäpotilas on iäkäs, eikä laaja rakonpoistoleikkaus sovi kaikille. Tällöin kasvainta hoidetaan sädehoidolla. Tarvittaessa sädehoitoon voidaan yhdistää myös solunsalpaaja, useimmiten sisplatiinia. Tällaista hoitoa kutsutaan kemosädehoidoksi.

Sädehoitoon liittyy aina haittoja, tavallisimmin rakon ärsytysoireita ja ripulia.

Oireita lievittävä sädehoito: Palliatiivista sädehoitoa käytetään rauhoittamaan verivirtsaisuutta ja se myös yleensä lievittää kipuja. Se helpottaa sairastuneen oloa myös, jos esimerkiksi iso imusolmukemassa painaa vatsaa tai keuhkojen välissä sijaitsevan välikarsinan aluetta.

Solunsalpaajahoito

Jos virtsarakon syövän uusiutumisriski on suuri, leikkausta täydennetään usein edeltävällä solunsalpaajahoidolla. Tavallisesti käytetään yhdistelmähoitoa, johon kuuluu sisplatiini ja gemisatiibiini.

Levinneen rakkosyövän ensisijaisena hoitona käytetään solunsalpaajia, jos potilaan yleiskunto on riittävän hyvä ja munuaisten toiminta normaali. Tällöin solunsalpaajahoito pidentää elinikää, sillä etäpesäkkeistä virtsarakon syöpää sairastavan keskimääräinen elinaika on oireenmukaisella hoidolla vain 4–6 kuukautta.

Immunologiset hoidot

Viime vuosina levinnyttä virtsarakkosyöpää on alettu hoitaa myös ns. immuno-onkologisilla lääkkeillä, jossa elimistön oma immuunijärjestelmä aktivoidaan tuhoamaan syöpää. Näitä voidaan käyttää sekä leikkauksen jälkeen tai yleisimmin levinneessä taudissa joko solunsalpaajien sijaan tai sitten niiden jälkeen.Tavallisimmin käytetään atetsolitsumabia ja pembrolitsumabia.

Jos potilaan yleiskunto on heikentynyt ja sisäelimissä on etäpesäkkeitä, ennuste on yleensä huono. Tällöin keskitytään helpottamaan taudin aiheuttamia oireita ja parantamaan potilaan elämänlaatua.

Seuranta suunnitellaan kullekin sairastuneelle yksilöllisesti. Seurantatutkimuksina käytetään virtsakokeita, rakon tähystystä ja kuvantamistutkimuksia. Yleensä ensimmäinen seurantakäynti on kolmen kuukauden kuluttua hoidosta.

Yksittäisten pienten ja pinnallisten Ta-kasvainten seurannaksi riittää usein käynti kerran vuodessa yhteensä viiden vuoden ajan. Keskisuuren tai suuren uusiutumisriskin potilaita seurataan kolmen neljän kuukauden välein kaksi vuotta, puolivuosittain viiteen vuoteen asti ja sen jälkeen vuosittain ainakin kymmenen vuotta.

Pinnallinen rakkosyöpä uusiutuu herkästi, ja höyläysleikkauksesta huolimatta noin 80 prosenttia syövistä uusiutuu. Useimmiten tauti uusiutuu ensimmäisen vuoden sisällä leikkauksesta. Ajan myötä rakkosyövän uusiutumisen riski pienenee. Tyypillisesti pinnallinen rakkosyöpä uusiutuu pinnallisena, jolloin sen ennuste säilyy hyvänä.

Rakonpoistoleikkauksen jälkeen seurataan virtsateiden kunto laboratoriokokeilla ja mahdollista taudin uusiutumista kuvantamistutkimuksilla (yleensä tietokonegrafia).

Virtsarakon syöpää sairastavista viiden vuoden kuluttua diagnoosista elossa on 73 prosenttia. Syövän eteneminen on yksilöllistä ja eteneminen riippuu monista asioista, kuten syövän tyypistä, potilaan iästä ja peruskunnosta. Pinnallisen virtsarakkosyövän ennuste on erinomainen. Selvästi huonoin ennuste on etäpesäkkeitä laajalti lähettäneiden syöpien kohdalla.