Melanooma – länsimaiden nopeiten yleistyvä syöpä

Valtaosa melanoomista näkyy iholla. 20-30% melanoomista saa alkunsa olemassa olevasta luomesta. Useimmiten melanooma syntyy uutena luomena tai ihomuutoksena aiemmin terveelle iholle.

Melanooma ei näytä samalta kuin tavallinen luomi: koko, muoto, väri ja rajat eroavat. VARO on yksinkertainen muistisääntö, jonka avulla voi arvioida luomen piirteitä:

V – väri on epätasainen
A – alueen halkaisija on yli 6 mm
R – reuna on epäsäännöllinen
O – luomen osat ovat epäsymmetriset

Jos ihossasi on muutos, joka täyttää jonkun näistä kriteereistä, sitä kannattaa käydä näyttämässä lääkärille. Myös kovalta, turvonneelta, aralta tai kutisevalta tuntuvat tai haavautuvat, visvaa tai verta vuotavat luomet pitää tarkistuttaa.

Kaikki uudet luomet eivät ole melanoomaa, mutta on tärkeää näyttää ihomuutoksia lääkärille.

Jos melanooma saa kasvaa rauhassa, sen ympärille voi kehittyä tummia pisteitä eli satelliitteja. Näiden ihossa olevien etäpesäkkeiden ilmestyminen luomen ympärille on aina merkki melanoomasta.

• Ihon toistuva palaminen lapsena ja muu runsas aurinkoaltistus tai solariumin käyttö
• Hyvin vaalea iho, vaaleat tai punaiset hiukset ja pisamat. Melanoomariski on tässä ihotyypissä kaksinkertainen muuhun väestöön verrattuna.
• Suuri määrä luomia
• Dysplastiset luomet eli ”ärjyluomet” (yli 5 mm:n läpimittaisia, väritykseltään kirjavia, epäsymmetrisiä luomia) jos niitä on useampia, ja erityisesti jos lähisuvussa on melanoomaa.,
• Aiemmin sairastettu melanooma
• Vanhemmilla tai sisaruksilla todettu melanooma
• Synnynnäiseen, yli 20 cm:n läpimittaiseen luomeen (jättiluomeen) melanooma kehittyy tavallista helpommin.

Lääkäri tutkii ihon ja poistaa tarvittaessa epäilyttävän luomen tai ihomuutoksen. Tämä tehdään yleensä paikallispuudutuksessa. Näyte lähetetään patologille tutkittavaksi, jolloin selviää, onko kyse syövästä.

Jos näytteestä löytyy melanooma, tehdään toinen leikkaus, jossa kirurgi poistaa leikkausarven ja tarvittavan alueen sen ympäriltä. Tämän leikkauksen tarkoituksena on poistaa alueelle mahdollisesti jääneet syöpäsolut ja vähentää riskiä melanooman leviämiseen.

Poistettavan alueen laajuus riippuu melanooman luokituksesta. Imusolmukkeiden tilaa selvitetään tarvittaessa vartijasolmuketutkimuksella.

Tarvittavat lisätutkimukset suunnitellaan vasta leikkauksen jälkeen. Jos melanooma on paikallinen ja pinnallinen ja vartijasolmuke on puhdas, riittää pelkkä seuranta.

Jos kasvain on suurempi, taudin laajuus selvitetään lisätutkimuksilla. Tavallisesti tehdään tietokonetomografia- eli kerroskuvaus. Lisäksi voidaan ottaa tavallinen röntgenkuva keuhkoista tai imusolmukkeiden ja maksan kaiku- eli ultraäänitutkimus.

Pinnallisesti leviävä melanooma

Pinnallisesti leviävä melanooma kasvaa ulospäin ihon pinnassa eikä syvyyssuunnassa. Se on tyypillisin melanooma.  60-70 prosenttia melanoomista on tätä tyyppiä. Se on yleisin melanooma 30-50-vuotiailla.

Se voi tulla mihin tahansa kehoon, mutta se on yleisin miehillä ylävartalolla ja naisilla raajoissa.

Nodulaarinen melanooma

Nodulaarinen melanooma kasvaa syvyyssuunnassa ihon syvempiin kerroksiin. Se voi kasvaa melko nopeasti. Tämän tyyppisessä melanoomassa iholla on usein koholla oleva alue.

Se on toiseksi yleisin melanoomatyyppi. Noin 15% melanoomista on nodulaarisia. Sitä diagnosoidaan useimmiten yli 50-vuotiailla ja se voi tulla mihin tahansa kehoon.

Lentigo maligna -melanooma

Nämä melanoomat  kehittyvät hitaasti iholla olevista värillisistä läiskistä, joita kutsutaan lentigo malignoiksi tai Hutchinsonin merkeiksi.

Lentigo maligna on litteä ja kasvaa ulospäin ihon pinnalla. Se saattaa kasvaa hitaasti ja voi muuttaa muotoaan tai väriä. Jos se muuttuu melanoomaksi, se alkaa kasvaa syvempiin kerroksiin ja voi muodostaa kyhmyjä.

Noin 10% melanoomista on tätä tyyppiä. Se on yleisin yli 60-vuotiailla. Se tulee ihoalueille, jotka saavat paljon aurinkoa, joten ne ovat yleisiä kasvoilla.

Akraalinen melanooma

Akraalinen melanooma löydetään yleensä kämmenistä tai jalkapohjista tai isovarpaan kynnen läheltä. Se voi kasvaa myös kynsien alla. Se on paljon yleisempi jaloissa kuin käsissä.

Se on harvinainen, vain 5 % melanoomista on tätä tyyppiä. Se on yleisin melanoomatyyppi tummaihoisilla.

On olemassa muitakin harvinaisia melanoomatyyppejä kuten silmä- ja limakalvomelanooma.

On hyvä muistaa, että 15-25 % melanoomista on pigmentittömiä eli värittömiä, mikä vaikeuttaa diagnosoimista merkittävästi.

Melanooma luokitellaan TNM-luokituksen avulla. Melanooman luokka kertoo, kuinka paksu melanooma on ja onko se levinnyt muualle elimistöön. Luokituksen avulla suunnitellaan, millaista hoitoa sinulle annetaan.

TNM-luokittelussa T tarkoittaa kasvaimen paksuutta, N levinneisyyttä läheisiin imusolmukkeisiin ja M kertoo, onko etäpesäkkeitä.

Melanoomaa luokitellaan myös Breslowin ja Clarkin luokilla. Ne kuvaavat melanooman paksuutta ja sitä, kuinka syvälle ihoon melanooma on kasvanut.

Kasvain (T)

T kuvaa melanooman paksuutta. Paksuudet jaetaan kuuteen luokkaan.

T0 tarkoittaa, että melanooma on vain ihon ylimmässä pintakerroksessa.

T1 tarkoittaa, että melanooma on alle 1 mm paksuinen. Se jaetaan vielä T1a ja T1b-luokkiin.

T1a tarkoittaa, että melanooma on alle 0.8 mm, eikä iho näytä olevan haavautunut mikroskoopilla katsottaessa.

T1b tarkoittaa joko, että:

• melanooma on alle 0.8 mm, mutta se on haavautunut
• melanooma on 0.8−1.0 mm haavautumisesta riippumatta

T2 tarkoittaa, että melanooma on 1−2 mm paksu.

T3 tarkoittaa, että melanooma on 2−4 mm paksu.

T4 tarkoittaa, että melanooma on yli 4 mm paksu.

Myös T2−T4 melanomat jaetaan a ja b-luokkiin riippuen siitä, onko iho haavautunut.

Alueellinen imusolmuke (N)

N kuvaa melanooman leviämistä alueellisiin imusolmukkeisiin.

Lääkärit tutkivat myös, onko syöpä on levinnyt emokasvaimen ja alueellisten imusolmukkeiden välillä.

• Satelliittipesäkkeet tarkoittavat, että melanoomasolut ovat levinneet alle 2 cm päähän emokasvaimesta.
• In-transit pesäkkeet tarkoittavat, että melanooma on levinnyt yli 2 cm päähän emokasvaimesta, mutta ei läheisiin imusolmukkeisiin.

 N0 tarkoittaa, että alueelliset imusolmukkeet ovat puhtaat.

N1 tarkoittaa, että melanoomasoluja löydetään yhdestä imusolmukkeesta tai on satelliittipesäkkeitä tai in-transit pesäkkeitä.

N2 tarkoittaa, että melanoomasoluja on 2−3 imusolmukkeessa tai niitä on yhdessä imusolmukkeessa ja lisäksi on satelliittipesäkkeitä tai in-transit pesäkkeitä.

N3 tarkoittaa, että melanoomasoluja on neljässä tai useammassa imusolmukkeessa tai niitä on 2-3 imusolmukkeessa ja lisäksi on satelliittipesäkkeitä tai in-transit pesäkkeitä tai melanoomasoluja on imusolmukkeissa, jotka ovat tarttuneet toisiinsa kiinni.

Metastaasit (M)

Levinneisyys (M) kuvaa syövän levinneisyyttä muualle elimistöön.

M0 tarkoittaa, että syöpä ei ole levinnyt muualle.

M1 tarkoittaa, että syöpä on levinnyt toiseen osan elimistöä.

M1 voidaan jakaa alatyyppeihin sen mukaan, mihin ruumiinosaan syöpä on levinnyt ja onko veressä kohonnut määrä laktaattidehydrogenaasia (LDH).

Syövän luokitus auttaa lääkäreitä päättämään, mitä hoitoa syöpään käytetään. Hoito riippuu myös melanooman sijainnista ja terveydentilastasi.

Paikallinen melanooma hoidetaan aina leikkauksella. Potilas voi saada myös muuta hoitoa, jos melanooman uusiutumisen riski on suuri, melanoomaa ei pystytä leikkaamaan tai se on levinnyt muualle elimistöön. Muita hoitoja ovat muun muassa täsmälääkkeet, immuuniaktivaation vapauttajat, sädehoito ja raajaperfuusio.

Leikkaus

Leikkaus on melanooman käytetyin hoito. Leikkauksella voidaan poistaa

• varhaisvaiheen melanooma, joka todetaan iholla ja/tai alueellisissa imusolmukkeissa
• melanooma, joka on uusiutunut alueelle, josta se on aiemmin leikattu
• yksittäisiä melanooman etäpesäkkeitä muualta elimistöstä

Melanoomadiagnoosi tehdään poistamalla ihomuutos, joka lähetetään patologille tutkittavaksi. Siellä selvitetään, onko kyseessä melanooma ja kuinka paksu se on.

Jos saat melanoomadiagnoosin, sinulle tehdään yleensä toinen leikkaus, jossa leikataan lisää kudosta aiemman leikkausarven ympäriltä. Tällä leikkauksella pyritään pienentämään riskiä, että alueelle olisi jäänyt syöpäsoluja.

Poistettavan kudoksen määrä riippuu siitä:

• onko ympäröivässä ihossa ja kudoksessa melanoomasoluja
• miten syvälle ihonalaiseen kudokseen melanooma oli kasvanut
• missä osassa kehoa melanooma on
• vaikuttaako leikkaus liikkumiseesi leikkauksen jälkeen (esimerkiksi, jos melanooma on lähellä niveltä)

Mitä leikkauksessa tapahtuu?

Yleensä leikkaus voidaan tehdä paikallispuudutuksessa. Lääkäri sulkee leikkausarven tikeillä tai hakasilla. Arpi voi aluksi kiristää. Mutta kun arpi paranee, ympäröivä iho venyy ja kiristämisen pitäisi helpottaa.

Sinut voidaan myös nukuttaa, jos lääkärin pitää tarkistaa imusolmukkeet (vartijaimusolmukebiopsia) tai poistaa laaja alue ihoa ja korjata se ihosiirteellä.

Leikkaus, jossa poistetaan imusolmukkeita

Nykyään ei enää yleensä leikata läheisiä imusolmukkeita, vaikka syöpä olisi levinnyt niihin. On huomattu, että siitä ei ollut hyötyä, päinvastoin se lisäsi haittoja.

Leikkauksen jälkeen

Pääset yleensä kotiin samana päivänä leikkauksen jälkeen.

Leikkaushaava suojataan sidetaitoksella. Sitä pidetään yleensä 1-2 päivää. Jos sinulta poistettiin imusolmukkeita, sinulla saattaa olla dreeni, jonka kanssa voit mennä kotiin.

Kirurgi on voinut käyttää sulavia tikkejä, jolloin niitä ei tarvitse poistaa. Muut tikit tai hakaset hoitaja poistaa 5-14 päivän kuluttua leikkauksesta. Samalla hän tarkistaa, että haava parantuu hyvin.

Arpeutuminen

Sinulle jää arpi leikkauksesta. Arven koko ja muoto riippuu siitä, minkäkokoinen melanooma sinulla oli ja tehtiinkö sinulle ihosiirre.

Aluksi arvet ovat näkyviä ja punaisia, mutta ne muuttuvat vaaleammiksi ja huomaamattomammiksi ajan myötä. Jotkut arvet voivat olla paksuja ja koholla (hypertrofiset ja keloidit). Puhu hoitohenkilökunnan kanssa, jos arpesi huolestuttaa sinua.

Levinneen melanooman hoito

Lääkehoidot

Levinneen melanooman hoidoksi käytetään yleensä immuuniaktivaation vapauttajia tai täsmälääkkeitä. Noin 40−50 %:ssa melanoomista on BRAF-geenin mutaatio. Näitä melanoomia voidaan hoitaa täsmälääkkeillä.

Immuuniaktivaation vapauttajat

Immuuniaktivaation vapauttajat (CTLA-4 vasta-aine ipilimumabi ja PD-1 vasta-aineet nivolumabi ja pembrolitsumabi) auttavat elimistön omaa puolustusjärjestelmää hyökkäämään melanoomaa vastaan. Nämä lääkkeet annetaan 3−6 viikon välein tiputuksena suoneen. Ipilimumabia ja nivolumabia annettaan joskus myös yhdessä. Immuuniaktivaation vapauttajat voivat aiheuttaa haittavaikutuksena tulehduksia.

Täsmälääkkeet

Täsmälääkkeet (BRAF-estäjät dabrafenibi ja enkorafenibi sekä MEK-estäjät trametinibi ja binimetinibi) estävät yliaktiivisen kasvutekijäreitin toimintaa. Yleensä käytetään dabrafenibia ja trametinibia tai enkorafenibiä ja binimetinibiä yhdessä. Nämä lääkkeet otetaan päivittäin suun kautta tabletteina. Haittavaikutuksena voi tulla monenlaisia oireita, mm. kuumetta.

Solunsalpaajia käytetään melanooman hoidoksi nykyään enää harvoin. Potilaille pyritään tarjoamaan myös mahdollisuutta osallistua lääketutkimuksiin, jos potilas niihin soveltuu. Lääketutkimusten kautta voidaan saada uusia lääkkeitä potilaille käyttöön.

Lääkehoitojen aikana seurataan säännöllisesti vointia ja verikokeita sekä otetaan kuvantamistutkimuksia, joista voidaan nähdä lääkehoidon hyötyä. Jos sinulle tulee uusia oireita tai haittoja lääkehoidosta, ole yhteydessä syöpäklinikan hoitajiin tai lääkäreihin.

Leikkaushoito

Levinnyttä melanoomaa hoidetaan nykyään useimmiten lääkehoidoilla. Iholla tai alueellisissa imusolmukkeissa uusiutuneita melanoomia voidaan hoitaa leikkauksella ja välillä yksittäisiä etäpesäkkeitä poistetaan myös sisäelimistä. Lääkehoidoilla on pystytty vähentämään taudin uusiutumisen vaaraa leikkauksen jälkeen.

Sädehoito

Sädehoitoa ei tavallisesti käytetä melanooman hoidossa. Joskus sädehoitoa voidaan kuitenkin käyttää leikkauksen jälkeen, jos imusolmukkeissa on paljon etäpesäkkeitä tai kasvainta ei saada kokonaan leikattua pois.

Levinneessä melanoomassa voidaan käyttää sädehoitoa silloin, kun sairastuneella on yksittäinen etäpesäke, jota ei voi poistaa leikkauksella. Joskus sädehoito voi hidastaa taudinkulkua. Etäpesäkkeiden hoidossa tarvitaan tavanomaista suurempia kertasädeannoksia, sillä melanooma ei reagoi herkästi sädehoitoon. Sädehoito aiheuttaa aina myös haittoja.

Oireiden hoitaminen sädehoidolla: Sädehoidolla on mahdollista lievittää luussa tai aivoissa olevien etäpesäkkeiden aiheuttamia oireita.

Elinajanodotteesi riippuu melanooman levinneisyydestä. Noin 90% kaikista melanoomapotilasta elää yli viisi vuotta diagnoosista. Ikä vaikuttaa elinajanodotteeseen: nuorilla on parempi ennuste kuin vanhoilla. Naisten elinajanodote on parempi kuin miesten. Tarkkaa syytä tähän ei tiedetä. Se saattaa johtua siitä, että naiset näyttävät ihomuutoksiaan nopeammin lääkärille.

Uusiutunut melanooma käyttäytyy hyvin yksilöllisesti. Joskus pesäkkeitä tulee vain tietylle alueelle ja tauti saadaan leikkauksella kuriin pitkäksi aikaa. Joskus tarvitaan uusintaleikkauksia ja lääkehoitoja, joiden jälkeen potilas voi olla pitkään oireeton. Uusiutuneet melanoomat voivat kuitenkin edetä nopeasti.

Ihon suojaaminen auringolta melanooman jälkeen

Melanoomadiagnoosi tarkoittaa, että sinulla on keskimääräistä suurempi riski saada uusi melanooma tulevaisuudessa. Ihon tarkkailu ja sen suojaaminen auringossa on tärkeää. 

Melanooma voi tulla mihin tahansa, mutta se on yleisempi tietyissä vartalon osissa. Miehillä melanooma on yleisin ylävartalolla, naisilla raajoissa.

Melanooma voi esiintyä myös kynnen alla tai kynsivallissa, jolloin sitä voi olla vaikea tunnistaa. Vaikeasti todettava voi olla myös harvinainen pigmenttiä sisältämätön melanooma, joka muistuttaa mitä tahansa ihokasvainta. Melanooma voi olla myös limakalvoilla tai silmässä.

Mitä varhaisemmassa vaiheessa melanooma löydetään, sitä helpompi se on hoitaa ja sitä todennäköisemmin hoito onnistuu. Siksi on tärkeää näyttää ihomuutokset lääkärille nopeasti.