Kohdunkaulan syöpä

Kohdunkaulan syöpä on usein alkuvaiheessa oireeton. Siksi naisten olisikin tärkeää käydä säännöllisesti seulonnassa, jotta mahdolliset esiasteet voidaan havaita ja tarvittaessa hoitaa.

Jos oireita ilmenee, ne ovat yleensä erilaisia vuotohäiriöitä kuten verenvuotoa muulloin kuin kuukautisten aikana, yhdynnän jälkeistä verenvuotoa tai veristä, rusehtavaa tai pahanhajuista valkovuotoa.

Pitkälle edenneessä kohdunkaulan syövässä kasvain voi lantion alueella kasvaa kiinni viereisiin kudoksiin tai painaa viereisiä elimiä kuten virtsarakkoa, peräsuolta ja suuria alaraajoihin vieviä verisuonia. Tällöin oireena voi ilmetä esimerkiksi alavatsa- tai selkäkipua, alaraajojen turvotusta ja veritulppia, virtsateiden tukkeutumista tai suolen toiminnan häiriöitä. Myös yleisoireita kuten voimattomuutta ja väsymystä voi ilmetä.

HPV:n eli ihmisen papilloomaviruksen aiheuttama pitkittynyt infektio on kohdunkaulan syövän tärkein riskitekijä. Ihmisen papilloomavirusta löytyy yli 90 prosentissa kohdunkaulan syövistä.

Arvioiden mukaan 80 prosenttia ihmisistä altistuu elämänsä aikana papilloomavirukselle, mutta valtaosalla infektio paranee itsekseen parissa vuodessa. HPV-infektiot leviävät pääosin seksuaalisessa kanssakäymisessä, ja ne yleistyvät selvästi seksielämän aloituksen jälkeen.

Tietyt HPV-tyypit luokitellaan niin sanotuiksi suuren riskin HPV-tyypeiksi. Näiden HPV-tyyppien aiheuttamille infektioilla on suurempi riski pitkittyä ja aiheuttaa solumuutoksia, jotka etenevät syöväksi. Yleisimmät kohdunkaulan syöpää aiheuttavat tyypit Euroopan maissa ovat HPV 16 ja HPV 18. Niiden on arvioitu aiheuttavan 70 % kaikista kohdunkaulan syövistä.

Yksin papilloomavirus ei kuitenkaan pysty aiheuttamaan syöpää. Papilloomavirustulehdus tarvitsee yleensä muita syövän riskiä suurentavia tekijöitä kohdunkaulan syövän syntymiseen kuten tupakointi, nuorena aloitetut yhdynnät sekä useat sukupuolikumppanit. Seksitaudit, erityisesti klamydia lisäävät riskiä.  Myös HIV tai muusta syystä alentunut puolustuskyky lisää riskiä.

Suojaavat tekijät

HPV-infektioita voidaan estää HPV-rokotteella. Rokote tehoaa parhaiten, kun se otetaan ennen yhdyntöjen aloittamista. HPV-rokote on nykyisin osa kansallista rokoteohjelmaa, ja se annetaan niin tytöille kuin pojille. Kansallisessa rokotusohjelmassa käytetään 2-valenttista-rokotetta, joka sisältää suojan HPV-tyypeille 16 ja 18. Lisäksi markkinoilla on 4-valenttinen ja 9-valenttinen rokote, joilla HPV-virussuoja on laajempi.

Seulonta

Kohdunkaulan syövältä suojaa myös säännöllinen seulontaan osallistuminen. Seulonnan avulla kohdunkaulan syövän esiasteet voidaan löytää ja hoitaa ajoissa ennen kuin varsinainen syöpä kehittyy. Seulontatestinä käytetään joko papa-testiä tai HPV-testiä. Jos seulontatestin tulos on poikkeava, tilannetta seurataan tai tarvittaessa jatkotutkimuksena tehdään kohdunkaulantähystys eli kolposkopia. Vaikea-asteinen muutos voidaan hoitaa poistamalla se toimenpiteellä, jota kutsutaan loop-hoidoksi, sähkösilmukkahoidoksi tai konisaatioksi. Suomessa seulontaohjelma on pienentänyt kohdunkaulasyövän ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta merkittävästi, jopa 80 prosenttia.

Papa-koe: Papa-koe on gynekologinen irtosolututkimus. Naisen kohdunkaulakanavasta, emättimen pohjukasta ja kohdunnapukasta otetaan solunäyte, joka tutkitaan mikroskoopilla. Näytteen ottaa koulutettu hoitaja tai lääkäri, eikä sen ottaminen ole kivuliasta. Solut tutkitaan näytelasilta mikroskoopin avulla laboratoriossa. Papa-kokeessa todettu poikkeava solumuutos ei vielä tarkoita syöpää, sillä kyseessä on yleensä lievä itsekseen paraneva esiaste, jota voidaan seurata.

HPV-testi: HPV-testillä eli papilloomavirustestillä selvitetään, onko naisella niin sanotun suuren riskin papilloomavirustyypin aiheuttamaa tulehdusta. HPV-testi otetaan samalla tavalla kohdunkaulan kanavasta kuin papa-testikin, mutta HPV-testillä ei voida todeta solumuutoksia vaan tutkitaan, onko soluissa suuren riskin papilloomaviruksen DNA:ta. Positiivinen testitulos edellyttää seurantaa tai jatkotutkimuksia (yleensä papa-koe) naisen iästä riippuen.

Kolposkopia

Papa-kokeessa löytyneet vakavat tai toistuvasti  esiintyneet lievemmätkin solumuutokset tutkitaan tarkemmin kolposkopiassa eli kohdunkaulantähystyksessä.

Kolposkopia tehdään gynekologisen tutkimuksen yhteydessä, eikä se edellytä puudutusta tai lääkitystä. Emättimeen asetetaan tähystin, jolloin emättimen limakalvoa ja kohdunnapukkaa voidaan tarkastella hyvin, ja arviointi tehdään suurentavan mikroskoopin avulla. Yleensä tutkimuksen yhteydessä otetaan kohdunnapukasta tai emättimen limakalvolta näyte patologin tutkimusta varten. Näyte voidaan ottaa myös ulkosynnyttimistä puudutuksen avulla. Jos koepaloissa todetaan lieväasteinen kohdunkaulan syövän esiaste, sitä voidaan edelleen seurata. Vaikea-asteiset muutokset hoidetaan poistamalla muutosalue sähkösilmukkahoidolla.

Aivan kaikkia kohdunkaulan syöpiä ei valitettavasti voida estää seulonnalla, sillä osassa tapauksia syöpää edeltävä esivaihe voi olla lyhytkestoinen tai muuttuneita soluja ei välttämättä näy solunäytteessä. Syöpiä todetaan kuitenkin selvästi enemmän naisilla, jotka eivät ole osallistuneet seulontaan.

Kondomi

Kondomi estää osittain HPV-infektioita, mutta HPV voi tarttua myös niiltä iho- ja limakalvoalueilta, joita kondomi ei peitä. Kondomi kuitenkin suojaa hyvin muilta seksitaudeilta, kuten klamydialta, jonka on todettu lisäävän kohdunkaulan syövän riskiä.

Kohdunkaulan syöpä on usein oireeton ja kohdunkaulan syöpään viittaavat vakavat solumuutokset löydetäänkin yleensä papa-kokeessa. Myös lääkärin tekemässä gynekologisessa tutkimuksessa voi herätä epäily syövästä, jos kohdunsuu on poikkeavan näköinen tai havaitaan näkyvä kasvain.

Jatkotutkimuksena tehdään kolposkopia eli kohdunkaulantähystys ja otetaan koepaloja, joiden avulla diagnoosi varmistuu.

Taudin levinneisyyttä tutkitaan lääkärin suorittaman gynekologisen tutkimuksen, kolposkopian ja kohdunsuulta otettujen koepalojen ja kuvantamistutkimusten (yleensä kaiku- ja magneettikuvauksen) avulla.

Suurin osa kohdunkaulan syövistä saa alkunsa kohdunkaulan pintasolukosta eli levyepiteelistä. Levyepiteelistä alkunsa saavaa syöpää kutsutaan levyepiteelikarsinoomaksi.

Kohdunkaulan syöpä voi myös alkaa kohdunkaulan kanavaa verhoavista rauhassoluista. Tällaista syöpää kutsutaan adenokarsinoomaksi. Adenokarsinooma ja sen esiasteet ovat vaikeammin havaittavissa seulonnalla kuin levyepiteelikarsinooma, mutta sen osuus hyvän seulontakattavuuden maissa, kuten Suomessa, on kuitenkin 30–40 % luokkaa.

Kohdunkaulan syöpä on usein oireeton ja kohdunkaulan syöpään viittaavat vakavat solumuutokset löydetäänkin yleensä papa-kokeessa. Myös lääkärin tekemässä gynekologisessa tutkimuksessa voi herätä epäily syövästä, jos kohdunsuu on poikkeavan näköinen tai havaitaan näkyvä kasvain.

Jatkotutkimuksena tehdään kolposkopia eli kohdunkaulantähystys ja otetaan koepaloja, joiden avulla diagnoosi varmistuu.

Taudin levinneisyyttä tutkitaan lääkärin suorittaman gynekologisen tutkimuksen, kolposkopian ja kohdunsuulta otettujen koepalojen ja kuvantamistutkimusten (yleensä kaiku- ja magneettikuvauksen) avulla.

Kohdunkaulan syövän luokittelu

Suomessa kohdunkaulan syöpä todetaan yleensä varhaisessa vaiheessa. Kohdunkaulan syövän etäpesäkkeiden tavallisimpia sijaintipaikkoja ovat imusolmukkeet, vatsakalvo, keuhko ja maksa, joskus selkäranka ja lantion luut.

Kohdunkaulan syövän hoidon valinta ja potilaan ennuste riippuvat kasvaimen levinneisyydestä, joka ilmaistaan FIGO- levinneisyysluokittelun tai TNM-luokituksen avulla. TNM-luokituksessa T (tumor) kuvaa kasvaimen tunkeutumista ympäristöönsä, N (node) leviämistä läheisiin imusolmukkeisiin ja M (metastasis) mahdollisia etäpesäkkeitä.

Kohdunkaulansyövän levinneisyysluokitus

Levinneisyysaste 0 tai esiaste (carcinoma in situ)

Hyvin varhaisen vaiheen syöpä: syöpää on ainoastaan kohdunkaulan limakalvon pinnasta.

Levinneisyysaste I

Kasvain rajoittuu kohdunkaulaan.
IA
Syöpä on kasvanut alle 5 mm:n syvyyteen kohdunkaulan limakalvoon. T1aN0M0
IB
Syöpä on kasvanut yli 5 mm:n syvyyteen kohdunkaulaan. T1bN0M0

Levinneisyysaste II

Kasvain on levinnyt kohdunkaulan ulkopuolelle, mutta ei lantion seinämään. Jos kasvain on levinnyt emättimeen, se ulottuu vain emättimen yläosaan.
IA
Syöpä ei ole levinnyt kohdun viereiseen sidekudostilaan. T2aN0M0
IB
Syöpä on levinnyt kohdun viereiseen sidekudostilaan. T2bN0M0

Levinneisyysaste III

Kasvain on levinnyt lantion seinämään tai emättimen alimpaan kolmannekseen, aiheuttanut virtsatiehyiden tukkeutumisen tai toimimattoman munuaisen.
IIIA
Kasvain ei ulotu lantion seinämään, mutta ulottuu emättimen alakolmannekseen. T3aN0M0
IIIB
Kasvain on levinnyt lantion seinämään ja/tai tukkii virtsatiehyttä tai aiheuttaa munuaisen toiminnan häiriön. T3bN0M-1M0

Levinneisyysaste IV

Kasvain on levinnyt viereisiin elimiin tai lantion ulkopuolelle.
IVA
Kasvain on levinnyt lähellä oleviin elimiin. T4N0–1M0
IVB
Kasvain on lähettänyt etäpesäkkeitä kauempana sijaitseviin elimiin. T1–4N0–1M1

Levinneisyyden lisäksi hoitojen valintaan ja tulokseen vaikuttaa syöpäsolujen histologinen tyyppi.

Kohdunkaulan syövän hoito määräytyy syövän levinneisyyden ja sairastuneen yleiskunnon perusteella. Kohdunkaulan syöpää hoidetaan yleensä leikkauksella, jota tarvittaessa täydennetään syövän leviämisriskin mukaan sädehoidolla, solunsalpaajahoidolla tai niiden yhdistelmällä eli kemosädehoidolla. Pidemmälle edenneissä tapauksissa, joita ei voida leikata, hoidoksi annetaan sädehoitoa ja solunsalpaajia.

Valtaosa kohdunkaulan syövistä voidaan hoitaa parantavasti. Jos syövän paraneminen ei ole enää mahdollista, oireenmukaisella hoidolla pyritään pidentämään jäljellä olevaa elämää ja helpottamaan taudin aiheuttamia oireita.

Kohdunkaulan syövän leikkaus

Kohdunkaulan syövän ensisijainen hoito on leikkaus. Jos syöpä havaitaan varhaisessa vaiheessa ja potilaalla on toiveita tulla raskaaksi, voidaan tehdä säästävä leikkaus, jossa kohdun runko-osa säästetään. Tällöin seuranta on erityisen tarkkaa.
Tavanomaisessa kohdunkaulan syövän leikkauksessa poistetaan kohtu, emättimen yläosa, lantion imusolmukkeet ja kohdun sivuelimet. Nuorilla naisilla munasarjat voidaan joissain tapauksissa jättää paikalleen.

Jos syövän leviämisen riski on suuri tai keskisuuri, leikkauksessa poistetaan myös aortan viereisen alueen imusolmukkeet. Leikkaus ei ole aina mahdollinen, jos tauti on edennyt tai potilaan yleiskunto ei sitä salli.

Leikkaus tehdään yleensä tähystyksessä, joko robottiavusteisesti tai perinteisesti- Joissain harvinaisisa tapauksissa voidaan tehdä avoleikkaus.

Uusiutumien leikkaushoito: Jos kohdunkaulan syöpä uusiutuu vain paikallisesti, sen poistoa leikkauksella voidaan harkita.

Sädehoito

Syövän levittyä kohdunkaulasta ympäröiviin kudoksiin tai paikallisiin lantion alueen imusolmukkeisiin sitä ei voida leikata. Tällöin hoito annetaan kemosädehoitona eli sädehoidon ja solunsalpaajan yhdistelmänä viiden viikon ajan. Heti sen päätyttyä sädehoitoa jatketaan antamalla tehosteannos kudoksensisäisellä tykösädehoidolla eli brakyterapialla kohdunkaulan ja sitä ympäröivän alueen jäännöskasvaimeen.

Pienen uusiutumisriskin potilaat eivät tarvitse leikkauksen lisäksi sädehoitoa. Keskisuuren uusiutumisriskin potilaille käytetään emättimen kautta annettavaa sädehoitoa ja suuren riskin potilaille koko lantion sädehoitoa. Suuren riskin potilaille annetaan harkinnan mukaan sädehoidon lisäksi myös solunsalpaajia.

Sädehoito voi aiheuttaa haittavaikutuksia, jotka vähenevät yleensä muutamassa viikossa. Tavallisia haittoja ovat emättimen limakalvojen arkuus ja herkistyminen, ripuli ja virtsaamisvaivat.

Uusiutuneen syövän hoidossa sädehoitoa voidaan käyttää, jos potilas ei ole aiemmin sitä vielä saanut.

Kasvainta voidaan myös pienentää ennen leikkausta sädehoidolla.

Solunsalpaajat eli sytostaatit

Solunsalpaajat ovat syöpäsolujen tuhoamiseen tarkoitettuja lääkeaineita, jotka leviävät verenkierron mukana kaikkialle kehoon. Lääkkeitä annetaan tabletteina tai tiputuksena suoraan suoneen. Solunsalpaajahoitoa annetaan yleensä yksilöllisillä perusteilla ja syövän levinneisyysasteen mukaan.

Solunsalpaajia voidaan käyttää joko yksinään tai yhdessä sädehoidon kanssa.

Tavallisimmin kohdunkaulan syövän hoidossa käytettäviä sytostaatteja ovat sisplatiini, paklitakseli, topotekaiini ja gemsitabiini, joihin voidaan tietyissä tilanteissa liittää verisuonikasvutekijän estäjä, bevasitsumabi.

Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, tulehdusalttius, väsymys ja hiusten lähtö.

Sytostaateille reagoimattoman, uusiutuneet kohdunkaulan syövän hoidossa voidaan harkita myös immunologisia hoitovaihtoehtoja

Kohdunkaulan syövän jälkeen sairastuneita seurataan tapauskohtaisesti 3–5 vuoden ajan. Ensimmäisen vuoden aikana seurantakäyntejä on 3–4 kuukauden välein ja tämän jälkeen 6 – 12 kuukauden välein.

Seurantakäyntien yhteydessä tehdään tavallinen gynekologinen tutkimus ja otetaan emättimen pohjukasta papa-näyte ja tarvittaessa tähystetään emätin ja kohdunnapukka sekä otetaan näytepaloja. Röntgentutkimuksia ja kaikututkimuksia tehdään yksilöllisen harkinnan mukaan.

Kohdunkaulan syövän suurin uusiutumisriski on kahden vuoden sisällä sairauden toteamisesta.

Kohdunkaulasyöpään sairastuneista viiden vuoden kuluttua diagnoosista on elossa 73 prosenttia. Ennuste on 90 prosenttia, jos syöpä löydetään alkuvaiheessa eli kohtuun rajoittuneena. Ennuste on selkeästi huonompi edenneessä taudissa.